Ciencia y Salud, Vol. VII, No. 2, abril-junio, 2023 • ISSN (impreso): 2613-8816 • ISSN (en línea): 2613-8824 • Sitio web: https://revistas.intec.edu.do/

DIABETES MELLITUS Y SU MANEJO EN ESCENARIOS DIFÍCILES

Diabetes mellitus and its management in difficult scenarios

DOI: https://doi.org/10.22206/cysa.2023.v7i2.pp31-40

* Médica internista. Universidad Pontificia Bolivariana. Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. Medellín, Colombia. ORCID: 0000-0002-6935-9615, Correo-e: diana.varela@upb.edu.co

** Médica general. Universidad Pontificia Bolivariana. Escuela de Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina. ORCID: 0000-0001-5226-2393 Correo-e: mabel.roldan@upb.edu.co

*** Estudiante de medicina. Universidad Pontificia Bolivariana. Escuela de Ciencias de la Salud. ORCID: 0000-0002-9900-8402 Correo-e: santiago.castanedap@upb.edu.co

**** Bacterióloga. Especialista en Hematología. Universidad Pontificia Bolivariana, Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. ORCID: 0000-0002-9555-0843, Correo-e: linam.martinez@upb.edu.co

***** Médico internista. Endocrinólogo. Universidad Pontificia Bolivariana, Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina. ORCID: 0000-0003-0666-7159, Correo-e: jose.torresg@upb.edu.co

Recibido: ● Aprobado:

INTEC Jurnals - Open Access

Cómo citar: Varela DC, Dahiana Roldán M, Castañeda Palacio S, Martínez LM, Torres JL. Diabetes mellitus y su manejo en escenarios difíciles. cysa [Internet]. 3 de junio de 2023 [citado 2 de junio de 2023];7(2):31-40. Disponible en: https://revistas.intec.edu.do/index.php/cisa/article/view/2847

Resumen

Introducción: la diabetes mellitus se produce por la alteración en el metabolismo de los carbohidratos, su prevalencia viene en aumento debido al incremento en la tasa de obesidad y los cambios en los hábitos nutricionales. En Colombia, alrededor de 8,36 % de la población padece diabetes tipo 2 y menos del 1 % diabetes tipo 1.

Metodología: se seleccionaron 51 artículos sobre diabetes y diferentes escenarios clínicos, publicados en su mayoría entre los años 2015-2021.

Resultados: en los pacientes con enfermedad hepática crónica, se aumenta la resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa; por esto, deben ser tratados en primera instancia con metformina o insulinas. En los diabéticos el riesgo cardiovascular se incrementa tanto para infarto como para accidente cerebrovascular. En estos, se puede realizar tratamiento con metformina, empagliflozina, entre otros. Los pacientes con falla renal tienen mayor riesgo de hipoglicemia por el metabolismo prolongado de la insulina como consecuencia de la filtración glomerular, en estos son útiles medicamentos como liraglutide y sus similares.

Conclusión: existen múltiples escenarios clínicos que se presentan en conjunto con la diabetes mellitus. Se deben tener en cuenta las múltiples comorbilidades de los pacientes al momento de instaurar un tratamiento y sus diferentes determinantes, para garantizar su efectividad.


Palabras clave:

diabetes mellitus; calidad de vida; enfermedad renal; fallo hepático.

Abstract

Introduction: Diabetes mellitus is caused by alterations in carbohydrate metabolism and its prevalence is increasing due to the increase in the rate of obesity and changes in nutritional habits. In Colombia, about 8.36% of the population suffers from type 2 diabetes and less than 1% from type 1 diabetes.

Methods: Fifty-one articles were selected, on diabetes and different clinical scenarios, mostly published between 2015-2021.

Results: In patients with chronic liver disease, insulin resistance and glucose intolerance are increased; therefore, they should be treated in the first instance with Metformin or Insulin. In diabetics, cardiovascular risk is increased for both infarction and stroke. In these patients, treatment can be performed with Metformin, Empagliflozin, among others. Patients with renal failure have a higher risk of hypoglycemia due to prolonged insulin metabolism as a consequence of glomerular filtration; medications such as Liraglutide and similar drugs are useful in these patients.

Conclusion: There are multiple clinical scenarios that occur in conjunction with diabetes mellitus. The multiple comorbidities of patients should be taken into account when instituting treatment and its different determinants to ensure the effectiveness of the treatment to be appropriate for the patients.


Keywords:

diabetes mellitus; quality of life; renal disease; liver failure.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad producida por una alteración en el metabolismo de los carbohidratos, su prevalencia viene en aumento debido al incremento en la tasa de obesidad y los cambios en los hábitos nutricionales1. En Colombia, alrededor de 8,36 % de la población padece DM tipo 2 (DM2) y menos del 1 % DM tipo 1 (DM1), aunque varía según el rango poblacional y el criterio diagnóstico. En general, para Colombia, uno de cada 14 adultos tiene diagnóstico de DM, siendo la causa en 7,2 % de las muertes en el país, entre 20 y 79 años2.

Dentro de los aspectos fisiopatológicos de la DM se encuentra la disminución de insulina por parte de las células beta del páncreas, lo que predispone a los pacientes a hiperglicemia3. Mientras tanto, en el hígado se incrementa la secreción de glucosa y en el intestino se presenta resistencia a las hormonas incretinas, como el péptido similar al glucagón 1 (GLP1) y el péptido insulinotrópico, dependiente de glucosa (GIP)1. En el tejido adiposo se incrementa la lipólisis, que aumenta la concentración del factor de necrosis tumoral α (TNF-α), proteína C reactiva (PCR) y ciertas interleucinas que producen resistencia periférica a la insulina4.

Una de las principales dificultades que se presentan al momento de tratar a los pacientes con DM es la presencia de comorbilidades. Muchos de los pacientes presentan al menos una comorbilidad asociada y, al menos, 40 % presenta como mínimo tres comorbilidades. Algunas de gran importancia son: hipertensión arterial (HTA), entre 25 % y 71.3 %; sobrepeso en 36.4 %; obesidad, entre 20.7 % y 27.3 %, y tabaquismo en 9.3 % y 30.5 %.5 Además, el 50.6 % de los pacientes presenta enfermedad renal crónica, dislipidemia en 65.3 %, 18 % de enfermedad coronaria, 15.6 % en enfermedad cerebrovascular y otras complicaciones.6

Se ha encontrado que el manejo de los pacientes con DM en 64 % de los casos es realizado por un médico internista, 24 % por médico endocrinólogo, 18 % por el médico general del grupo familiar e, incluso, que 14 % no contaba con un control y seguimiento constante de la enfermedad6.

La DM también afecta la calidad de vida de los pacientes, por lo anterior, es importante tener en cuenta este aspecto al momento de abordar cualquier paciente con esta enfermedad, debido a que afecta aspectos psicológicos, físicos, espirituales y sociales. Algunos ejemplos son la falta de apoyo familiar, depresión, trastornos alimenticios, entre muchos otros7-9.

Por lo anterior, es importante conocer los aspectos sobre la enfermedad y los diferentes escenarios en los que se pueden presentar los pacientes con DM. El objetivo es realizar una revisión de tema acerca de la diabetes mellitus, los principales escenarios asociados y los diferentes esquemas de manejo en cada uno de estos.

Metodología

Se realizó una búsqueda de literatura médica de tipo artículo de investigación en las bases de datos PubMed, Lilacs, Embase, Medline, y Scielo. Los términos usados para la búsqueda fueron: diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad hepática y esteroides. Se seleccionaron 51 artículos publicados sobre el tema, en su mayoría, entre los años 2015-2021.

Diabetes mellitus en escenarios difíciles

Pacientes con enfermedad hepática

El hígado es el responsable de mantener en equilibrio los niveles de glicemia mediante la gluconeogénesis y la glucogenólisis. En los pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC) se presenta aumento en la resistencia a la insulina, junto con intolerancia a la glucosa. Se ha reportado que la tasa de intolerancia a la glucosa se puede observar en hasta 80 % de los pacientes con EHC. También, en cerca de 96 % de los pacientes con cirrosis hepática (CH) se puede encontrar intolerancia a la glucosa10-12.

Tanto la insulina como la metformina pueden utilizarse como opciones en la primera línea de tratamiento de DM en EHC. La primera no posee metabolismo hepático y su excreción es por vía renal, y se debe tener en cuenta la acidosis láctica como principal efecto adverso en estos pacientes10,13. Por otro lado, los inhibidores de alfa glucosidasa (IAG) tienen acción y metabolismo en el tracto gastrointestinal (TGI), por lo que son otra opción de tratamiento en pacientes con EHC14.

Los inhibidores de SGLT2, por su parte, son metabolizados a nivel hepático, principalmente a través de la glucuronidación y se eliminan en pequeñas proporciones por vía renal. Basado en la evidencia reportada en la literatura, las recomendaciones de su uso se presentan en la tabla 110,15,16.

Con relación a los análogos de GLP-1 se debe tener precaución en el uso en estos pacientes. El estudio LEAN de Liraglutide demostró que el uso de este medicamento reduce la progresión de fibrosis y la infiltración de los hepatocitos17.

Diabetes mellitus en el paciente con riesgo cardiovascular

La asociación entre diabetes y el incremento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) está bien establecida18,19. Este, se duplica con el diagnóstico de diabetes, y se ha visto un aumento entre 50-80 % de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular con base al riesgo relativo, en comparación con pacientes sin diabetes. Algunos factores que favorecen la DM son obesidad, HTA, hipercolesterolemia y disfunción endotelial20.

Dentro de las estrategias de manejo, la metformina es el tratamiento de primera línea, después del fracaso en las medidas no farmacológicas. Esta ha demostrado reducción en el riesgo cardiovascular (RCV)21. Por otro lado, los inhibidores de SGLT2 han demostrado ser efectivos, tanto a corto como a mediano plazo en el tratamiento de hiperglicemia en pacientes con ECV.22 En el estudio EMPA-REG OUTCOME, que evaluó los efectos de la Empagliflozina a largo plazo, se encontró que esta reduce hasta en 14 % la muerte cardiovascular, los infartos no fatales y los accidentes cerebrovasculares (ACV) no fatales23. Además, una reducción del riesgo relativo del 38 % para mortalidad cardiovascular y una reducción del 35 % del riesgo de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca23.

Por otro lado, los análogos de GLP-1 han demostrado disminuir el peso, los niveles de presión arterial (PA), tanto sistólica como diastólica; también, la disminución de ECV24. En el estudio LEADER, en donde se evaluó el Liraglutide, se demostró la reducción del 13 % en los eventos cardiovasculares en el grupo de la intervención, en comparación con el grupo control25.

Diabetes mellitus y falla renal

En los pacientes con DM y enfermedad renal crónica (ERC) se disminuye el metabolismo renal de la insulina que es administrada de forma exógena, lo que aumenta su vida media por disminución en la filtración26. Por lo anterior, los pacientes con DM y ERC tienen mayor riesgo de presentar episodios de hipoglicemia en comparación con los pacientes que no tienen ERC. Con base en esto, y debido a que las sulfonamidas presentan mayor riesgo de hipoglicemia, se deben evitar en el tratamiento de este tipo de pacientes; solo se recomienda el uso de Glipizida, que tiene un efecto más prolongado27.

Se ha demostrado que el uso de Liraglutide, agonista de GLP-1, puede ser más conveniente para los pacientes con ERC, en comparación con otros como el Exenatide. Lo anterior debido a que Liraglutide no posee excreción urinaria, por lo que la reducción de la función renal no tiene efectos sobre su farmacocinética25,28. En el ensayo clínico LEADER con Liraglutide el resultado renal secundario fue un desenlace combinado (macro albuminuria persistente de nueva aparición, duplicación persistente del nivel de creatinina sérica, enfermedad renal en etapa terminal o muerte por enfermedad renal). El uso de Liraglutide disminuyó en un 22 % (HR 0,78; IC 95 %, 0,67-0,92) la presentación de estos eventos, principalmente la macro albuminuria, sin aumentar los efectos adversos25,28.

También, el Liraglutide demostró la reducción en la progresión de la falla renal en comparación con el grupo de control25. En el estudio ELIXA se demostró que Lixisenatide tiene menor asociación con macro albuminuria en estadios iniciales, pero no impactó la disminución de la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG) o en la duplicación de la creatinina sérica29.

En el estudio EMPA-REG OUTCOME se encontró la reducción en 39 % en la incidencia o empeoramiento de la nefropatía, 38 % en la progresión a macro albuminuria, 44 % en duplicar las cifras de creatinina sérica con disminución de la TFG <45 ml/min30. En los pacientes con DM2, por el incremento de receptores SGLT2, se genera un aumento en la filtración renal, promoviendo la aparición de microalbuminuria con posterior descenso de la TFG. Así mismo, los inhibidores de SGLT2 se consideran nefroprotectores por la inducción de natriuresis que produce la vasoconstricción de la arteriola aferente31.

Diabetes mellitus en la vejez o adulto mayor

La DM es considerada como una patología propia de los adultos mayores, siendo la tercera causa de muerte en personas entre 65 y 74 años. La DM en las personas ancianas se ha relacionado con incontinencia urinaria, déficit visual, caídas, deterioro funcional y fragilidad, todos ellos síndromes geriátricos clásicos32.

Factores de riesgo, síndromes geriátricos y complicaciones que comprometen la diabetes mellitus del adulto mayor

Síndrome de fragilidad: deterioro multisistémico y vulnerabilidad progresiva que se relacionan con eventos adversos33. El estado inflamatorio crónico que produce se asocia con resistencia a la insulina, que lleva a disfunción endotelial, estado procoagulante y ateroesclerosis34.

Polifarmacia es el consumo de múltiples fármacos, asociado con el uso de hierbas y homeopatía. La DM es una de las enfermedades que más polifarmacia presenta. Los pacientes con deterioro cognitivo tienen mayor riesgo de desarrollar nefropatía diabética u otra complicación microvascular, así como depresión, caídas y síndrome de fragilidad33.

Aunque el tratamiento de la diabetes en el anciano representa un problema de salud pública, no ha sido lo suficientemente atendido y la investigación en esta población es limitada. Por lo anterior, el manejo de la DM en la vejez tiene desafíos diferentes a los que se presentan en otros grupos de edad, puesto que se duplica el riesgo de deterioro funcional; por esto, es importante tener en cuenta aspectos como expectativa de vida, estado funcional y mental, presencia de depresión, situación social, uso de otros fármacos y comorbilidades, entre otros35.

Los objetivos que se pretenden lograr con el tratamiento de la DM en el anciano incluyen evitar discapacidad o su progresión, prevenir efectos secundarios que afecten la calidad de vida y hacer un control general e integrado de la enfermedad35.

Aspectos para recordar en el manejo del adulto mayor con diabetes mellitus

Siempre que se ordene un nuevo medicamento, tanto el paciente como el cuidador deben ser informados con precisión del nombre, posología, posibles efectos adversos (Tabla 2) y necesidad de reajuste de la dosis33.

Tabla 2. Uso de medicamentos para tratar la hiperglicemia en pacientes mayores 36-41

Diabetes mellitus en pacientes con enfermedad renal crónica
Terapia con hemodiálisis

Se deben tener en cuenta algunas consideraciones para el manejo farmacológico de la hiperglicemia en estos pacientes, ya que la insulina exógena se metaboliza en el riñón, pero cuando hay un deterioro de la función renal, la vida media de la insulina se prolonga debido a los bajos niveles de depuración42. Por ello, en la DM con disfunción renal moderada a grave, la frecuencia de episodios de hipoglucemia puede ser hasta cinco veces mayor que la de los pacientes sin enfermedad renal43.

Con respecto al uso de antidiabéticos orales las sulfonamidas representan un mayor riesgo de hipoglucemias, recomendándose evitar las de acción prolongada como la glibenclamida, gliclazida de liberación lenta y glimepirida, y favorecer las sulfonamidas de acción corta, como la glipizida y la gliquidona.44 Como norma, no se deben utilizar las sulfonilureas en pacientes con ERC estadio 4 y 5, ni en terapia de remplazo renal. Por otro lado, el uso de sensibilizadores de insulina puede mejorar la resistencia a la misma asociada con la uremia, incluso medicamentos como la metformina disminuyen la excreción urinaria de albúmina sin producir hipoglucemia, aunque el riesgo de acidosis láctica implica una prescripción cuidadosa, reduciendo la dosis a 850 mg/día para una tasa de filtración <60 mL/min/1.73 m2 y se suspende cuando esta es <30 mL/min/1.73 m.44

Diabetes mellitus y uso de esteroides

Los esteroides son medicamentos comunes en la práctica clínica y estos pueden llegar a producir hiperglucemia en 50-70 % de los pacientes hospitalizados; se han descrito odds ratio (OR) para desarrollar DM de novo de 1.36 y en ancianos 2.3145,46.

Los esteroides disminuyen la actividad de la enzima glucógeno sintasa en el músculo esquelético afectando los receptores de insulina. También, alteran los receptores GLUT4, que se evidencia en disminución de la insulina, cambian el mecanismo de los receptores PPAR y estimulan la gluconeogénesis hepática.47

El efecto hiperglucémico se da de acuerdo con la dosis y tiempo de exposición. Las dosis se clasifican así:48

Bajas: ≤7.5 mg de prednisolona o equivalentes.

Intermedias: 7.5 mg a 30 mg de prednisolona o equivalentes.

Altas: entre 30 a 100 mg de prednisolona o equivalentes.

Muy altas: entre 100 mg a 250 mg de prednisolona o equivalentes.

Pulsos de esteroides: ≥250 mg de prednisolona o equivalentes.

No se recomienda intervenir con esquemas de corrección, sino con los de insulina basal o basal-bolo. Entre las insulinas basales, la NPH (Neutral Protamine Hagedorn) muestra una disminución de 20 % de la dosis total, sin diferencia en el control glucémico con insulina Glargina49. La dosis inicial recomendada, según la Endocrine Society Clinical Practice Guidelines, es de 0,3 a 0,5 UI/kg o insulina NPH 0,1 U/k por cada 10 mg de prednisolona hasta máximo 0,4 U/k para iniciar, con un incremento de 30 % hasta lograr mantener el 70 % de las glucometrías <180 mg/ dL (<10 mmol/L)50. En hiperglucemia inducida por dexametasona que no presenta el pico vespertino, se aconseja usar insulinas de larga acción como Glargina o Detemir51.

En los pacientes con uso crónico de esteroides, la prevalencia de la hiperglucemia es menor, se describe en 0,5 a 1,2 % y en mayores de 60 años en 2,5 %, y se asocia con dosis mayores de 10 mg/día45. En la historia natural de la diabetes inducida por esteroides no está claro el inicio de las complicaciones macro y microvasculares. Estas últimas se asocian con el pobre control glucémico y se han visto en pacientes con dosis mayores de 10 mg/día; dosis menores no impactan en forma alarmante la HbA1c, por lo cual no se ha demostrado mayores desenlaces adversos microvasculares. En cuanto a los cambios macrovasculares, estos se dan en forma independiente de la dosis de prednisolona, aunque sigue siendo controversial. Se ha descrito un incremento en el riesgo cardiovascular generado por su uso, como son el aumento de la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial, la rigidez arterial y la enfermedad de base controlada, como las enfermedades autoinmunes45.

Conclusión

Existen múltiples escenarios clínicos que se presentan en conjunto con la diabetes mellitus y que deben ser considerados siempre al momento de tratar a los pacientes con esta enfermedad. Se deben tener en cuenta las múltiples comorbilidades de los pacientes para instaurar el tratamiento y sus diferentes determinantes para garantizar la efectividad del mismo. Conocer los aspectos claves de los tratamientos y la variación en las diferentes situaciones permiten lograr con mayor facilidad y cumplimiento los objetivos de estos.

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