INTRODUCCIÓN
En la República Dominicana la mortalidad materna continúa siendo un problema de salud pública. Según datos de ENDESA del 2002 la tasa de mortalidad materna para el periodo 1992‐2002 es de 177 muertes por cien mil nacidos vivos (nv) [1]. Al analizar las tasas especificas por causas de la muertes maternas se observa que, según la vigilancia epidemiológica, la primera causa de muerte son las Toxemias con valores de 19 por cien mil nv, las hemorragias con valores de 14.5 por cien mil nv, la sepsis puerperal con 9.5 por cien mil nv y los abortos con valores de 8.6 muertes por cien mil nv [2].
Estos datos de la mortalidad materna no se corresponden con la cobertura de atención prenatal y al parto, logradas por el país en las últimas décadas. Según ENDESA 2002 el 98.5% de los partos tienen atención prenatal, y el 87.6% tienen 4 o más controles (el 50% tiene más de 7 controles) y el 93.8% tuvo su primer control en los primeros 6 meses de embarazo; además el 95.7% de los nacimientos ocurren en instituciones hospitalarias públicas y privadas, el 76% de estos en instituciones públicas.
Esta información fortalece la idea de que es necesario y posible reducir la mortalidad materna dado que en su mayoría las causas son altamente prevenibles y que podrían lograrse resultados de impacto a corto plazo con acciones dirigidas a la mejoría de la calidad de la atención.
Para medir la calidad de la atención obstétrica es necesaria la realización de auditorias médicas. Una auditoria se define como el análisis sistemático, critico de la calidad de la asistencia clínica, incluidos los procedimientos usados para el diagnostico y tratamiento, el uso de los recursos y el resultado de mejor calidad de vida para la paciente [3]. La mejora de la calidad de la atención obstétrica es un requisito clave para reducir la mortalidad materna allí donde la misma sigue siendo inaceptablemente alta.
Esta investigación esta basada en el primer paso de un ciclo completo de auditoria clínica. Se desarrolla en el servicio de obstetricia del Hospital Luís Eduardo Aybar. Durante el 2005 este hospital aporto un 10% de todas las muertes ocurridas en el país, siendo de los tres hospitales con el mayor numero de muertes maternas ocurridas. El objetivo es evaluar la práctica clínica actual en el manejo de cuatro complicaciones obstétricas seleccionadas con el fin de contribuir al desarrollo de un proceso sistemático y continuo de evaluación de la calidad dirigido a la disminución de las complicaciones y muertes maternas.
METODOLOGÍA
Se trata de una investigación transversal, descriptiva, enfocada hacia la toma de decisiones, que se desarrolla en un hospital de tercer nivel.
Se realizo medición de la práctica obstétrica a través de las auditorias de los expedientes clínicos. Antes de la realización de las auditorias se establecieron las definiciones de casos para las 4 complicaciones seleccionadas y los criterios para la atención de buena calidad obstétrica.
Las definiciones adoptadas fueron las siguientes:
Se entendió por “Criterios” aquellas declaraciones o enunciados sistemáticamente desarrollados que se pueden utilizar para evaluar la conveniencia de determinadas decisiones de atención médica, servicios y resultados. Se adoptaron los 37 criterios establecidos en el proyecto de investigación en Ghana y Jamaica. [5, 7].
Estos criterios para buena práctica son los siguientes:
(Continuación tabla)
Se aplicó un formato de auditoria a cada expediente clínico de las defunciones ocurridas durante enero 2005 a diciembre 2007 y que presentaron alguna de las 4 complicaciones obstétricas seleccionadas. Este formato para extraer los datos del expediente se adapto en base a los instrumentos elaborados por la Universidad de Aberdeen, Ghana, y la Universidad de las Indias Occidentales, Jamaica. [5]
Además se aplico una encuesta semiestructurada al personal de salud para determinar el conocimiento sobre las prácticas en el manejo de las complicaciones obstétricas seleccionadas.
Se calcularon proporciones de las complicaciones más frecuentes observadas y tasas de mortalidad materna según estas complicaciones. Se estableció frecuencia y porcentajes de las prácticas y conocimientos según los criterios de buena práctica establecidos.
Para el ingreso y análisis de los datos recolectados se utilizó el software Epi Info 3.5. Se contó con el consentimiento de la Dirección del hospital para el acceso a los expedientes de las pacientes.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
Entre enero 2005 y diciembre 2007 se detectaron con expedientes completos unos 42 casos de defunciones por complicaciones obstétricas. La mayoría de estos (47%) fueron casos de sepsis en el tracto genital, seguido por eclampsias (28%) y la hemorragia (19%). Ver tabla 1.
TABLA 1
Defunciones maternas con complicaciones y expedientes completos admitidas en el Servicio de Obstetricia, Hospital Dr. Luis E. Aybar, enero 2005 ‐ diciembre 2007
Los principales hallazgos con la auditoria fueron los siguientes:
• El 100% de los casos están bien documentados en cuanto a la edad de la paciente y el estado de sus signos vitales en la admisión (pulso, presión arterial), y en el registro de la paridad. Si embargo el registro de antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores no estaba presente en ninguno de los casos auditados
• En el manejo inicial de los casos de hemorragia, se observo que el 95% de las pacientes se realizó canalización y colocación de catéter endovenoso para la administración de líquidos, pero no se documenta en los casos de hemorragia postparto si se administró oxitócicos.
• Se encontró, en los casos con hemorragia, que el tiempo de coagulación no fue registrado, y que en el 70% de los casos no se registro la producción de orina.
• En cuanto a los 12 casos de eclampsia, el personal aplicó los criterios para su manejo con Sulfato de magnesio, sin embargo, el seguimiento posterior de estos casos se podría mejorar, especialmente en el mantenimiento de una tabla de balance de fluidos y la medición de la producción de orina y la presión arterial durante al menos 48 horas después de la convulsión.
• Se identifican solo dos casos con ruptura uterina durante el período de auditoría. En ambos casos se practicó cirugía de emergencia.
• La mayor cantidad de complicaciones fueron las causadas por sepsis del tracto genital. Se evidencia el uso de antibióticos de amplio espectro iv, incluidos el Metronidazol. Sin embargo, la indicación de hemocultivo es muy baja, apenas en el 40% de estos casos. No se registro el seguimiento de la producción de orina.
Porcentaje de Casos que se han manejado de acuerdo con los criterios de buenas prácticas de atención obstétricas, Hospital Dr. Luis E. Aybar, enero 2005 ‐ diciembre 2007
TABLA 2
En noviembre del 2007 se aplico la encuesta semiestructurada al personal de salud para determinar el conocimiento sobre las prácticas en el manejo de las complicaciones obstétricas seleccionadas. La misma fue respondida por nueve residentes y tres médicos especialistas. El promedio del porcentaje de respuestas correctas fue de 62 %. Por encima de los 70% de respuesta correctas estuvieron 3 de 12 encuestados. El 100% de los encuestados opinó que no cuentan con protocolos de manejo clínico para estas complicaciones.
Este estudio describe la gestión clínica del servicio de obstetricia en el manejo dado a cuatro complicaciones del embarazo, parto y post parto en el Hospital Dr. Luis E. Aybar, en República Dominicana. Se evidencia la necesidad de mejoras significativas en algunos aspectos de la gestión para el manejo de las hemorragias, eclampsia y sepsis, es decir, registrar el mantenimiento de la ingesta de líquidos y salida, el control de los signos vitales y la realización de hemocultivos.
La auditoría basada en criterios se ha introducido en los países en desarrollo de manera reciente [5, 7, 8]. Algunos estudios han evaluado la viabilidad de criterio de auditoría basado en las unidades de maternidad en Uganda [5], y Ghana y Jamaica [7, 8]. Similar a los hallazgos de estudios anteriores, encontramos que el criterio de auditoría basado en evidencia es viable en países con pocos recursos.
Hemos detectado algunos problemas en el proceso de introducir el criterio de auditoría basado en evidencia. Estos problemas incluyen omisión en el registro de datos en los expedientes clínicos relativos a las complicaciones y al manejo de las mismas, escasez de personal, resistencia para cambiar la práctica, la insuficiencia de conocimientos y habilidades para manejar las complicaciones obstétricas de emergencia y la mala documentación.
Afortunadamente, todos estos problemas, salvo la escasez de personal pueden ser superados por el propio proceso de auditoría. La mejora de la calidad en general, se cree ser un proceso muy costoso. Afortunadamente, la auditoria basada en criterios es una herramienta de bajo costo. Por lo tanto, utilizando la auditoría se puede ser capaz de poner en práctica recomendaciones pertinentes a nivel local y utilizar muy pocos recursos.
Es necesario completar el ciclo de la auditoria con la implementación de un plan de mejoría y una segunda medición que valore los cambios obtenidos en la práctica clínica. Es necesario comparar los conocimientos antes y después del proceso para tener evidencias de una mejora significativa en el conocimiento sobre la gestión de las complicaciones obstétricas de emergencia.
CONCLUSIONES:
• Entre enero 2005 y diciembre 2007 se detectaron con expedientes completos unos 42 casos de defunciones por complicaciones obstétricas. La mayoría de estos (47%) fueron casos de sepsis por el tracto genital, seguido por eclampsias (28%) y hemorragia (19%).
• El 100% de los casos están bien documentados en cuanto a la edad de la paciente y el estado de sus signos vitales en la admisión (pulso, presión arterial), y en el registro de la paridad.
• En el manejo de hemorragia, el 95% de las pacientes fueron canalizadas por vía intravenosa, pero no se documenta si se administraron oxitócicos, el tiempo de coagulación no fue registrado, y en el 70% de los casos no se registró la producción de orina.
• En los casos con eclampsia se necesita mejorar el seguimiento del balance de líquidos y la medición de la producción de orina y la presión arterial durante al menos 48 horas después de la convulsión.
• La mayor cantidad de complicaciones fueron las causadas por sepsis del tracto genital. Se evidencia el uso de antibióticos de amplio espectro iv, incluidos el Metronidazol. Sin embargo, la indicación de hemocultivo es apenas en el 40% de estos casos.
RECOMENDACIONES:
Establecer con los altos funcionarios del Hospital y los jefes del servicio de obstetricia las medidas que consideren que mejorarán aún más la gestión de estas complicaciones potencialmente mortales. Estas nuevas acciones se dividían en dos grandes categorías:
‐Mejoras en la atención clínica: mediante un compromiso permanente por aumentar la eficacia del personal existente a fin de que la calidad de la asistencia puede ser lograda. Una posible opción es la combinación de la auditoria con la revisión de habilidades del personal en las salas de maternidad.‐Desarrollo local continúo de las actividades de auditoría: la revisión periódica de los casos que ponen en peligro la vida de las madres se considera útil por el personal, para mejorar la calidad de la atención y motivar al personal. Este proceso puede ser realizado por un personal no médico con la supervisión de un miembro del servicio.
Se recomienda la implementación de un plan de mejoría de la calidad de la atención obstétrica a través de las siguientes acciones:
1. Gestión de la atención clínica:
√ Revisión de la disponibilidad de los asistentes de sala con competencia para llevar a cabo algunos de los aspectos de la vigilancia de los pacientes (de orina y la temperatura), bajo la supervisión de las enfermeras.√ Revisión de la estructura de supervisión para la atención de pacientes obstétricas.
√ La revisión periódica anual de los casos con complicaciones maternas a través de la auditoría puede ser un proceso útil para mejorar la calidad de la atención y alentar al personal.
2. Coordinación:
√ Tramitar con el personal de laboratorio a fin de que la sangre sea enviada para cultivo.√ Coordinar con la administración del hospital para asegurar la disponibilidad de un mejor mecanismo para el almacenamiento de los registros prenatales actuales de los pacientes.
√ Enlace con el Ministerio de Salud en cuanto a la disponibilidad de los formularios de seguimiento estructurado para los pacientes con complicaciones, que puede ser adaptado para uso local.
3. Reuniones de trabajo
√ Rondas diarias con lista de chequeo para monitorear la exhaustividad y la calidad del registro en los expedientes clínicos.
√ Reuniones Mensuales o semanales con el personal médico y de enfermería para examinar la gestión clínica de las complicaciones.
4. Los protocolos clínicos
√ Desarrollo de protocolos locales para la gestión de las complicaciones obstétricas.
5. Capacitación
√ Talleres para apoyar el conocimiento y la utilización de protocolos clínicos.
BIBLIOGRAFÍA
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3. Ashley, D.; Gordon, G.; McCaw‐Binns, A. Practica cambiante mediante la auditoría basada en criterio en Jamaica. Ponencia presentada en la Reunión sobre la vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna. Washington, D.C. 16‐17 de octubre de 2000.
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