Introducción
El Cáncer de mama es la causa más común de muerte en mujeres que padecen de cáncer en todo el mundo, cada año se diagnostican alrededor de 1.1 millones de mujeres con esta Patología lo que representa el 10 % de todos los nuevos casos de Cánceres. De estas mueren alrededor de 410,000 casos por año en todo el mundo, que corresponde al 1.6% de las muertes de mujeres por cáncer. La tasa de incidencia ha aumentado en un 5% de casos cada año (Iniciativa Global de Salud Mamaria. Guías 2005).
En los países latinoamericanos resulta difícil el acceso a los servicios de salud, costos crecientes, progresos tecnológicos cada vez más costosos, condiciones de salud deficientes expresados por un elevado coeficiente Gini, un bajo Índice de Desarrollo Humano y por último un predominio de perfil epidemiológico vinculado a la pobreza. A esto se suma que las condiciones de subregistros de esta y otras Patologías impiden que el Cáncer de mama sea identificado como una prioridad en salud en esos países.
Como única opción de abordaje rapido a los problemas de salud estos países en desarrollo deben optar por politicas sectoriales, fundamentadas en el desarrollo de Estrategias de reforma del sistema de salud para mejorar su eficiencia, algunas de las estrategias desarrolladas incluyen:
- Estrategias para mejorar productividad y calidad de los servicios
- Estrategias para aumentar Participacion local
- Estrategias Reducción exclusión financiera
- Estrategias Reducción exclusión cultural
- Programas focalizados.
La República Dominicana pone en práctica un nuevo modelo de atención. Su objetivo principal es contribuir al mejoramiento de la salud de las personas asegurando servicios de promoción, protección específica, prevención, atención y rehabilitación oportunos, adecuados, y de calidad y cantidad suficientes para toda la población.
Si se considera que las variables que afectan la calidad de vida de los seres humanos, son el entorno socioeconómico, la nutrición, el acceso al agua potable y alcantarillado, los hábitos y estilos de vida , las condiciones del medioambiente y la existencia a la vez de un marcado énfasis en la medicina curativa, estamos aun muy lejos del desarrollo de la formula ideal de atención al paciente donde prime un concepto integral que incorpore la promoción, prevención, curación y rehabilitación.(Dever, Alan 1991).
Estas evidencias y realidades plenamente identificadas nos dejan como unica opcion la adopcion de medidas y abordajes agresivos que proponen protocolos y conductas que sean capaces de incidir en el comportamiento natural de la enfermedad disminuyendo la mortalidad por Patologías catastróficas como el cáncer.
Una de las estrategias adoptadas por el nuevo modelo de atención para reducir las inequidades existentes en el acceso a los servicios de salud, sobre todo en segmentos de la población mas pobres es la implementación de una canasta básica de servicios de salud, Plan Básico de Salud ( PBS), (estrategia antes adoptada por otros países latinoamericanos como México) que consiste en la conformación de una cartera de servicios a partir de una investigación sobre las necesidades básicas de la población en materia de salud (Cowley, Peter, 1991).
Este PBS consta de 12 renglones de servicios que son: Promocion y prevencion, Atencion ambulatoria,Odontologia, Emergencia, Hospitalizacion, Partos, Cirugia, Apoyo diagnostico, Atenciones alto costo y de maximo nivel de complejidad, Rehabilitacion, Hemoterapia y Medicamentos ambulatorios. Dentro del renglon de servicios de alto costo y maximo nivel de complejidad se contempla el tratamiento del Cáncer de mama y prostata (Modelo de Redes de Servicios, República Dominicana 2005)
En la investigación exploratoria realizada en la primera etapa de la investigación se observó que en todas las instituciones han sido realizadas investigaciónes de diagnóstico sobre los casos de cáncer de mama que acuden a estos centros, en tal sentido se hace innecesaria una nueva investigación que reúna la misma información de que ya se dispone.
En este estudio se procedio a la identificacion de los recursos humanos y físicos con que se cuenta por region de salud para el manejo del Cáncer de mama desde su detección, diagnóstico y diferentes estadios de la enfermedad para con este levantamiento proponer abordajes en funcion de la disponibilidad de recursos como forma de dar respuesta rápida y efectiva al paciente afectado de Cáncer de mama.
Esta investigación consta de un planteamiento de problema para el abordaje de las patologías malignas de la mama con el fin de incidir en la disminución de la mortalidad de la población afectada.
El Objetivo general y los específicos son presentados, además del marco teórico, antecedendes, marco legal y fundamentos teóricos.
La metodología, operacionalización de las variables, resultados, conclusiones y recomendaciones, constituyen los segmentos finales de este trabajo.
El modelo de abordaje propuesto para las patologías malignas de la mama (patología contemplada dentro del PBS) tiene como base una matriz propuesta por La Iniciativa Mundial de Salud de Mama (Breast Health Global Initiative / BHGI) que busca ayudar a los países en desarrollo a encontrar cómo hacer disponible a las mujeres médicamente subatendidas la atención de salud económicamente factible y culturalmente apropiada, las Normas internacionales para la salud de mama y el control del cáncer amplían y refinan el trabajo anterior al proponer un método económicamente estratificado de provisión de atención de mama basado en los recursos de atención de salud disponibles, en un formato de lista (checklist). Las Normas recomiendan, basadas en el nivel de recursos del país, qué nivel de atención y/o de servicios se debe proporcionar y las metas de evaluación (Matriz de guia estratificada para investigación Cáncer de mama. 2006).
Cuatro paneles de expertos de BHGI formularon las recomendaciones en las Normas al usar un abordaje de consenso basado en la evidencia. Las Normas de 2005 ofrecen un método gradual y sistemático para el mejoramiento de atención de salud, al usar un sistema escalonado de asignación de recursos en cuatro niveles—básico, limitado, mejorado y máximo—según los recursos del país. Copatrocinio del Fred Hutchinson Cáncer Research Center (FHCRC) Seatle, Washintong y Susan G. Komen Breast Cáncer Foundation Dallas, Texas. (Consenso Guias para cáncer de mama. Iniciativa global de salud mamaria. 2005)
Metodología
Tipo de Estudio
Se trata de un estudio descriptivo (tipos de investigación donde se seleccionan variables que se sabe de antemano son importantes en el fenomeno que se investiga, para luego medirlas y analizarlas) de corte transversal (estudios en los que los datos de cada sujeto, representan esencialmente un momento del tiempo), en cuanto a que se identifican los recursos físicos y humanos con que se cuenta en la República Dominicana, por regiones de salud para la atención del paciente afectado de cáncer de mama. (Argimon, Josep.2002)
Se incorporan datos de levantamiento en una matriz dada, que permiten definir el tipo de manejo posible a adoptar dependiendo de los recursos físicos y humanos de que se dispone, amparados en las guías de atención para cáncer de mama definidas por Las Normas Internacionales de Salud de Mama (BHGI) y auspiciadas por la Organización Mundial de la Salud , con el Co‐patrocinio del Fred Hutchinson Cáncer Research Center (FHCRC) Seatle, Washintong y Susan G. Komen Breast Cáncer Foundation Dallas, Texas.
Para la el desarrollo de la Matriz se asumen las definiciones que para tales fines propone LA INICIATIVA MUNDIAL DE SALUD DE MAMA, para un Nivel Basico, Nivel limitado, Nivel mejorado y Nivel maximo según los recursos con que se cuente para la prestacion del servicio, para los diferentes estadios del cáncer de mama y por region de salud en la República Dominicana.
Demarcación Geográfica
El estudio se llevo a cabo en todo el territorio nacional.
Población
Todos los recursos físicos y humanos con que se cuenta en todo el territorio nacional, por región de salud, para la prestación de la atención a los pacientes afectados por cáncer de mama.
Técnicas e Instrumentos
Se diseñó un cuestionario aplicado a los directores de los centros de salud de segundo y tercer nivel de atención en todas las regiones de salud de la República Dominicana. El cuestionario cuenta con 28 preguntas, con la intención determinar la existencia de los recursos físicos y humanos con que se cuenta para la atención de las neoplasias malignas de la mama desde su diagnóstico hasta su tratamiento.
Se identificaron los niveles de investigación según recursos humanos y físicos disponibles por región de salud.
Se identifica el manejo propuesto según matriz de operacionalizacion de las variables, que corresponde a cada región de salud según nivel de investigación correspondiente.
Variables y dimensiónes:
1.‐ NIVEL BASICO —servicios fundamentales o centro de investigación absolutamente necesario para el funcionamiento de cualquier sistema de cuidados de salud mamaria. Por definición, un sistema de cuidados de salud que no tenga este nivel básico no debería ser capaz de proveer cuidados en cáncer de mama a su población de pacientes. Sus servicios son típicamente designados en una simple interacción clínica.
CRITERIO: Detección temprana e Investigación sobre el cuidado del cáncer de mama.
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para Educación mas autoexamen
Existen recursos humanos y físicos para Examen clínico
Existen recursos humanos y físicos para Investigación de base e investigaciónes
CRITERIO: Diagnóstico y patología del cáncer de mama.
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para examen clínico
Existen recursos humanos y físicos para Diagnóstico histopatológico
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio I
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento locoregional –cirugía
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento locorregional radioterapia
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento locoregional terapia endocrina
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio II
Existen recursos para el Tratamiento locoregional –cirugía
Existen Recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento locoregional terapia endocrina
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio IV y Cáncer de mama recurrente.
Existen recursos para el Tratamiento locoregional –cirugía
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento locoregional terapia endocrina
CRITERIO: Políticas públicas y sistemas de cuidados de salud
Existen Recursos humanos y físicos de Servicios para la atención del cáncer de mama
Existen Recursos humanos y físicos para Facilidades o apoyo en la atención del cáncer de mama.
Existen recursos humanos y físicos para el Seguimiento- registros médicos del cáncer de mama.
2‐ NIVEL LIMITADO —Segundo servicio o fuente de investigación que arroja aumentos en los resultados de mejora, tales como sobrevida aumentada, pero los cuales son atendidos con limitados recursos financieros y una modesta infraestructura. Dichos servicios incluyen interacciones clínicas únicas o múltiples.
CRITERIO: Detección temprana e Investigación sobre el cuidado
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para la investigación dirigida/ Educación sobre el examen clínico de la mama (ECM) en grupos de alto riesgo
Existen recursos humanos y físicos para el Diagnóstico sonográfico + diagnóstico mamográfico
Existen recursos humanos y físicos para el Estadiaje de la enfermedad sintomatica
CRITERIO: Diagnóstico y patología
INDICADORES: Existen recursos para el diagnóstico clínico Existen recursos para diagnóstico histopatológico
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio I
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para el tratamiento locoregional –cirugía
Existen recursos humanos y físicos para el tratamiento locorregional radioterapia
Existen recursos humanos y físicos para el tratamiento sistémico quimioterapia
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio II
INDICADORES: Existen recursos para el Tratamiento locoregional –cirugía
Existen Recursos para el Tratamiento locoregional radioterapia
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio IV y Cáncer de mama recurrente.
INDICADORES: Existen recursos para el tratamiento locoregional –Radioterapia
CRITERIO: Políticas públicas y sistemas de cuidados de salud
INDICADORES: Existen Recursos humanos y físicos disponibles de Servicios para la atención del cáncer de mama
Existen Recursos para Facilidades o apoyo
Existen recursos para el Seguimiento- registros médicos
3‐NIVEL MEJORADO –Tercer nivel de investigación o servicio que por demás es opcional pero importante. Pueden producir resultados mejorados pero aumentar el número y la calidad de las opciones terapéuticas y la elección de los usuarios.
CRITERIO: Detección temprana e Investigación sobre el cuidado
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para el Diagnóstico mamográfico Existen recursos humanos y físicos para la Investigación mamográfica oportunista Existen recursos humanos y físicos para la investigación oportunista de pacientes asintomáticos
CRITERIO: Diagnóstico y patología
INDICADORES: Existen Recursos para el diagnóstico clínico
Existen Recursos para diagnóstico histopatológico CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio I
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia
Existen recursos humanos y físicos para tratamiento sistémicoterapia endocrina.
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio II
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia Existen recursos humanos y físicos para tratamiento sistémicoterapia endocrina.
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio IV y Cáncer de mama recurrente.
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para el tratamiento locoregional- cirugía
Existen los recursos humanos y físicos para el tratamiento locoregional‐radioterapia
Existen los recursos humanos y físicos para el tratamiento sistémico‐quimioterapia
Existen los recursos humanos y físicos para el tratamiento sistémicos‐terapia endocrina.
CRITERIO: Políticas públicas y sistemas de cuidados de salud
INDICADORES: Existen Recursos humanos y físicos disponibles de Servicios para la atención del cáncer de mama Existen Recursos humanos y físicos para Facilidades o apoyo Existen recursos humanos y físicos para el Seguimiento- registros médicos
4.‐ NIVEL MAXIMO –El nivel más alto de investigación o servicio que puede ser empleado en países con estándares altos de investigación, pero sin embargo debería ser considerado como una prioridad menor que los anteriores niveles sobre las bases de costos o impracticabilidad para medios con recursos investigaciónales limitados. En orden de ser usado, este nivel máximo de investigación típicamente depende de la existencia y funcionabilidad de todos los anteriores niveles inferiores de investigación.
CRITERIO: Detección temprana e Investigación sobre el cuidado
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para la investigación mamográfica basada en la población Otras técnicas de imágenes consideradas como apropiadas para grupos de alto riesgo, retos de imágenes únicas
CRITERIO: Diagnóstico y patología
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para examen clínico
Existen recursos humanos y físicos para Diagnóstico histopatológico
Existen recursos humanos y físicos para el diagnóstico de imágenes y laboratorio.
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio I
INDICADORES: Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento locoregional –cirugía
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio II
INDICADORES: Existen recursos para el Tratamiento locoregional –cirugía
Existen Recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia
CRITERIO: Tratamiento de cáncer Estadio IV y Cáncer de mama recurrente.
INDICADORES: Existen recursos para el Tratamiento locoregional –cirugía
Existen recursos humanos y físicos para el Tratamiento sistémico quimioterapia
CRITERIO: Políticas públicas y sistemas de cuidados de salud
INDICADORES: Existen Recursos humanos y físicos de Servicios para la atención del cáncer de mama
Existen Recursos humanos y físicos para Facilidades o apoyo en la atención del cáncer de mama.
Existen recursos humanos y físicos para el Seguimiento‐ registros médicos del cáncer de mama.
Conclusiones y Recomendaciones
- Los resultados del levantamiento de información revelan que en las regiones O y II de salud es donde se cuenta con la mayor cantidad de recursos físicos y humanos, para la prestacion de los servicios a los pacientes afectados con cáncer de mama.
- Para las Regiones O y II en la dimensión de Detección Temprana de Cáncer de Mama e investigaciónes les corresponde el nivel mejorado, acorde al levantamiento de recursos físicos y humanos realizado. El nivel mejorado es el tercer nivel de investigación o servicio que por demás es opcional pero importante. Pueden producir resultados mejorados y por disponer de todos los recursos para la prestación de servicio para el tratamiento del cáncer de mama permite aumentar el número y la calidad de las opciones terapéuticas y la elección de los usuarios.
Como método de detección se propone el diagnóstico mamo gráfico y la investigación mamográfica oportunista, con el objetivo de investigación oportunista de pacientes asintomáticos. - Para la Regiones O y II en la dimensión de Diagnóstico y Patología les corresponde el nivel máximo acorde al levantamiento de recursos físicos y humanos realizado. El nivel máximo es el más alto de investigación o servicio que puede ser empleado en países con estándares altos de investigación, pero sin embargo debería ser considerado como una prioridad menor que los anteriores niveles sobre las bases de costos o impracticabilidad para medios con recursos investigaciónales limitados. Como abordaje clínico se propone la biopsia estereostásica y la biopsia de nódulo centinela, para el diagnóstico histopatológico se propone :Estado del HER-2/neu, estadio por inmunohistoquimica del nódulo centinela con citoqueratina para micrometástasis y como imágenes para el diagnostico: CT scan, PET scan, MIBI scan, IRM de la mama
- Para la Regiones O y II en la dimensión de Cáncer de Mama Estadio I le corresponde el nivel Máximo acorde al levantamiento de recursos físicos y humanos realizado. El nivel máximo es el más alto de investigación o servicio que puede ser empleado en países con estándares altos de investigación, pero sin embargo debería ser considerado como una prioridad menor que los anteriores niveles sobre las bases de costos o impracticabilidad para medioscon recursos investigaciónales limitados. Se propone tratamiento locorregional: Biopsia del ganglio centinela, cirugía reconstructiva, tratamiento sistémico, quimioterapia: factor de crecimiento y quimioterapia de dosis densa.
- Para las Regiones O y II en los Estadios II, localmente avanzado y Estadio IV y Cáncer Recurrente le corresponden los niveles mejorado y maximo acorde al levantamiento de recursos físicos y humanos realizado. El nivel mejorado es el tercer nivel de investigación o servicio que por demás es opcional pero importante. Pueden producir resultados mejorados pero aumentar el número y la calidad de las opciones terapéuticas y la elección de los usuarios. El nivel máximo es el más alto de investigación o servicio que puede ser empleado en países con estándares altos de investigación, pero sin embargo debería ser considerado como una prioridad menor que los anteriores niveles sobre las bases de costos o impracticabilidad para medios con recursos investigaciónales limitados. Se propone: tratamiento locoregional-cirugía y tratamiento sistémico-quimioterapia.
- Para la Regiones O y II en la dimensión de Políticas Públicas y Sistemas de Cuidado de Salud le corresponde el nivel maximo acorde al levantamiento de recursos físicos y humanos realizado. El nivel máximo es el más alto de investigación o servicio que puede ser empleado en países con estándares altos de investigación, pero sin embargo debería ser considerado como una prioridad menor que los anteriores niveles sobre las bases de costos o impracticabilidad para medios con recursos investigaciónales limitados. Se proponen programas de detección basados en la población, cuidado psico-social individualizado y establecimiento de centros de cáncer por satélites (no centralizados o regionales).
- Para las Regiones I, III, IV, V, VI, VII y VIII en las dimensiónes Detección Temprana en Cáncer de Mama, Diagnóstico y Patología, Cáncer de Mama Estadio I, Cáncer de Mama Estadio II, Localmente Avanzado y Cáncer de Mama Estadio IV y Recurrente, el nivel que les corresponde es el básico acorde al levantamiento de recursos físicos y humanos realizado y por definición son Servicios fundamentales o es el centro de investigación absolutamente necesario para el funcionamiento de cualquier sistema de cuidados de salud mamaria. Por definición, un sistema de cuidados de salud que no tenga este nivel básico no debería ser capaz de proveer cuidados en cáncer de mama a su población de pacientes. Sus servicios son típicamente designados en una simple interacción clínica.
Se propone: En la detección temprana advertencia sobre la salud de la mama(educación mas autoexamen), examen clínico de la mama (educación Clínica) e investigación de base e investigación repetida, en el diagnóstico y patología se propone historia, examen físico, examen clínico de la mama, biopsia quirúrgica, biopsia por aspiración con aguja fina, interpretación de la biopsia, reporte de citología y/o patología describiendo tamaño, estado de los nódulos linfáticos, tipo histológico y grado del tumor, en el Estadio I Mastectomía Radical Modificada, Ablación de ovario, tamoxifen, en el Estadio ii: Mastectomía Radical Modificada, Ciclofosfamida, Metrotexato y 5 fluoracilo clásico, doxorubicina y ciclofosfamida, epirubicina y ciclofosfamida, ciclofosfamida, doxorubicina y 5 fluoracilo, ablación de ovario y tamoxifen, en el estadio localmente avanzado, estadio IV y cáncer de mama recurrente mastectomía radical modificada, doxorubicina y ciclofosfamida y ablación de ovario y tamoxifen. - A todas las Regiones de Salud de la Region I,III, IV,V,VI,VII y VIII en la dimensión de Políticas Públicas y Sistemas Básicos de Salud les corresponden los niveles básico y limitado. El nivel básico son Servicios fundamentales o centros de investigación absolutamente necesarios para el funcionamiento de cualquier sistema de cuidados de salud mamaria. Por definición, un sistema de cuidados de salud que no tenga este nivel básico no debería ser capaz de proveer cuidados en cáncer de mama a su población de pacientes. Sus servicios son típicamente designados en una simple interacción clínica y el nivel limitado Segundo servicio o fuente de investigación que arroja aumentos en los resultados de mejora, tales como sobrevida aumentada, pero los cuales son atendidos con limitados recursos financieros y una modesta infraestructura. Dichos servicios incluyen interacciones clínicas únicas o múltiples.
Recomendaciones:
En estas conclusiones se evidencia una distribución de recursos físicos y humanos concentrados mayormente en las regiones O y II de salud, y el resto de las regiones solo cuentan con lo básico para la prestación de servicios a pacientes con cáncer de mama o en riego de padecerlo.
Se entiende que esfuerzos deben ser realizados a fin de orientar los recursos financieros para fortalecer las regiones I, III, IV, V, VI, VII y VIII dirigidos a fortalecer el nivel básico en Detección temprana de cáncer de mama, Diagnóstico, Patología, Estadio I, Estadio II, Localmente avanzado y Estadio IV y cáncer Recurrente, acorde a lo propuesto en la matriz para cada criterio.
El fortalecimiento y la inversión de recursos en las regiones O y II se debe fundamentar en lo propuesto por la matriz para estas regiones según el nivel identificado para ellas.
Las políticas públicas y sistemas del cuidado de la salud deberán hacer énfasis en:
Nivel básico:
Servicios primarios de cuidado, servicios quirúrgicos, servicios de patología, servicio de oncología, de enfermería y paliativos, de salud operacionales, laboratorio de patología, farmacia, cuidados ambulatorios, registro médico individual, registro de pacientes basados en servicios.
Nivel máximo:
Programas de detección basados en población, cuidado psico-social individualizado, centros de cáncer por satélite, (no centralizado o regional) y el registro nacional de cáncer.
En razon de los resultados obtenidos, se recomienda a las autoridades de salud de la República Dominicana el desarrollo de un Plan Nacional para el Abordaje del Cáncer de mama, dirigido a fortalecer los siguientes renglones :
- Capacidad para Educacion + autoexamen
- Capacidad de realizar Historia clínica
- Capacidad para realizar Examen clínico de la mama
- Capacidad para la realizacion de Examen físico
- Capacidad de realizar Procedimiento quirúrgico: Biopsia Quirúrgica
- Capacidad para el desarrollo de Investigación de base y repetida
- Capacidad de Interpretación de biopsia , reporte de citología y/o Patología describiendo tamaño estado de los nódulos linfáticos, tipo histológico y grado del tumor.
- Capacidad de realizar : Mastectomia Radical Modificada, ablación de ovario, y disponibilidad y uso del tamoxifen (terapia antiestrogénica).
- Capacidad de disponer y hacer uso de los siguien tes medicamentos: Ciclofosfamida, metrotexato y 5 Fluoracilo clásico Doxorubicina y Ciclofosfamida Ciclofosfamida y Epirubicina Ciclofosfamida, Doxorubicina y 5 Fluoracilo.
- Disponibilidad de Servicios primarios de cuidado: Servicio quirúrgico, de Patología, de oncología, de enfermería y paliativos.
- Facilidades de salud, operacionales, laboratorio de Patología, farmacia y cuidados ambulatorios.
- Seguimiento de record médico individual y registro de pacientes basados en servicios.
Bibliografía
1.- http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/pcc-breast-Cáncer-guidelines.htm
2.- Dever, Alan. Epidemiología y administración de servicios de salud pag. 4 OPS-OMS 1991.
3.- Cowley, Peter.Informe de consultoría Canasta Básica de Servicios de Salud en la República Dominicana. CERSS.1991.
4.- Modelo de Redes de Servicios De Salud.República Dominicana. 2005.
5.- http://www.fhcrc.org/science/phs/bhgi/guidelines/2005/matrix
6.- ENDESA.Análisis Situación de Salud de la República Dominicana. 2003.
7.- Unidad Análisis Dirección General de Epidemiología. Informe del Instituto Oncológico Dr. Heriberto Pieter. SESPAS.2004.
8.- Banco Mundial. Informe sobre la pobreza en la República Dominicana. 2005
9.- Blanco Restrepo, Jorge. Administración de Servicios de Salud. Segunda Edicion 2005.
10.-Blanco Restrepo, Jorge. Salud Pública. pag.24. Segunda Edicion 2005.
11.- Ley General de Salud 42-01 de la República Dominicana. 2001
12.- Reglamento de Provisión de las Redes de los Servicios Públicos de Salud. En Reglamentos de la Ley General de Salud. Volumen I. Ed. CERSS. Santo Domingo, mayo del 2004.)
13.- Iniciativa Global de Salud Mamaria. Matriz de guia estratificada para investigación.2006
14.- Oficina Nacional de Estadística. República Dominicana en cifras,2004.
15.- Presidencia de la República, Gabinete Social. Informe Politica Social del Gobierno Dominicano..Abril 2002.
16.- Argimon, Josep. Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica.Segunda Edición. Harcourt,2000)
17.-0ficina Panamericana de la Salud. La Salud en las Américas, pag. 530, volumen II, edicion OPS. 2002.
18.- Torres Maese, Mariano y Crespo Ma. Nieves. Actualización del Cáncer de Mama en la Consulta de Atención Primaria. Publicación de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Granada. 2003.