Introducción
El Retinoblastoma es una neoplasia intraocular maligna, primaria, que se origina en los retinoblastos inmaduros. Es el tumor maligno intraocular mas comun en la infancia, con una incidencia de I en 15,000 niños (I, 2, 3, 4).
El Retinoblastoma se produce a causa de la mutación de un gen supresor de tumores denominado RB I, (Gen cuya función normal es bloquear la division celular en respuesta a determinados factores inhibidores de] crecimiento. Cuando muta, puede contribuir a la formación de una celula cancerosa. Este gen del Retinoblastoma (RB I) se encuentra ubicado en el brazo largo del cromosoma 13 en la banda q 14.
Si ambos alelos no son funcionales debido a delección o mutación, la auscncia o disfunción de la proteina del Retinoblastoma causa una trascripción intracelular defectuosa y una proliferación celular no frenada que da lugar al fenotipo maligno. Se necesitan dos mutaciones (cambios en un gen), para destruir este gen y causar el crecimiento descontrolado de celulas. Cuando el Retinoblastoma es hereditario, la primera mutación se hereda de uno de los padres, mientras que la segunda se produce durante el desarrollo de la retina. Por otro lado, cuando el Retinoblastoma es esporadico, ambas mutaciones se producen durante el desarrollo de la retina.
Estas mutaciones se pueden detectar mediante el cariotipo, realizando un analisis citogenetico en sangre periferica yen el tumory tambien con estudios moleculares.
El Retinoblastoma se puede presentar unilateralmente (un solo ojo) o bilateralmente (ambos ojos). Se habla tambien del llamado Retinoblastoma trilateral, que es la asociación de un Retinoblastoma bilateral con un tumor intracraneal.
Cerca del 60% de los casos son unilaterales y no hereditarios, el 15% unilaterales y hereditarios y el 25% bilaterales y hereditarios. En los casos hereditarios, se debe tener presente la posibilidad de desarrollar segundos tumores no oculares, principalmente en huesos, tejido conectivo, cerebra y melanomas.
El tumor temprano se observa como una lesion blanquecina, plana o redondeada, en ocasiones de aspecto "vidrioso" y transparente, visibles porque distorsionan la superficie retinal (1,2,3,4). El crecimiento tumoral se efectua bajo dos patrones basicos: Endofitico y Exofitico. El tumor Endofitico es una masa friable, blanquecina, que crece hacia el ví treo, no tiene vasos en su superficie, aunque en su base los vasos estan tortuosos y dilatados, puede producir hemorragias vitreas o retinianas (1,2, 3, 4). El tumor Exofitico, crece hacia el espacio subretinal, se ve como una o varias zonas redondeadas, grises o rosadas claras, elevadas, los vasos retinianos pasan sobre ella y su progreso causa desprendimiento de retina secundario progresivo (1,2, 3,4).
La edad media de diagnóstico son los 18 meses, diagnosticandose mas precozmente en los casos bilaterales (12 meses) que en los unilaterales (24 meses), siendo muy poco frecuente en recien nacidos ya partir de los 5-6 años de edad, pero incluso se ha publicado algun caso en adultos.
El diagnóstico para el Retinoblastoma incluye los siguientes procedimientos: Historia clínica, Agudeza visual, Examen ocular extemo, Exploración sistemica, Oftalmoscopia indirecta, Radiografia, Tomografia, Ecografia, Resonancia Magnetica, angiografia fluoresceinita y paracententesis de camara anterior (I, 2, 3,4).
Para realizar un pronostico visual teniendo como base el tamaño y la localización del tumor se utilizan las tablas de clasificación de Reese-Ellsworth y Essen (ver anexo I). Las patologias que con mayor frecuencia pueden simular un Retinoblastoma se muestran en la tabla I (ver anexo II).
Los tratamientos que se disponen para tratar el Retinoblastoma son: Enucleación, Radioterapia extema, Placas de radioterapia, Fotocoagulación con laser, Crioterapia, Termoterapia, Quimioterapia, Quimiorreduccion, Quimiorreduccion subconjuntival y extension orbitaria. Es importante que la comunidad cientifica y la poblacion en general tengan conocimiento sobre esta rara enfermedad, ya que, como se ha mencionado, es la neoplasia intraocular mas comun en la infancia.
Materiales y metodos
Prevalencia, en epidemiología, es la proporcion de personas que sufren una enfermedad con respecto al total de la poblacion en estudio. (Segun diccionario de la Real Academia de la Lengua) La base de esta investigacion es la aplicacion de un estudio longitudinal, ya que se aplica a un periodo de tiempo determinado.
La metodologia utilizada tiene un disefio retrospectivo. Estudia un proceso a lo largo del tiempo, con el fin de averiguar cambios que se producen en un periodo determinado. La aplicacion del disefio retrospectivo a esta investigacion sera realizado a traves de la revision de expedientes de pacientes que hayan presentado Retinoblastoma en el periodo Marzo 2001-Marzo 2003, mediante un protocolo de analisis de datos en los que se estudio cada expediente que presento dicha patología (Ver anexo III).
Se inicio el trabajo, obteniendo informacion de diversas fuentes sobre Retinoblastoma. Las fuentes consultadas incluyeron Bibliotecas, Internet y Consultas oftalmologicas. En este estudio, se determinaron los factores caracteristicos de cada uno de los expedientes de los pacientes, como son: datos personales, síntomas, examenes y medios de diagnostico, tratamientos, bilateralidad, etc.
La poblacion estudiada abarco 376 expedientes de pacientes que asistieron al Hospital Dr. Elf as Santana, elegidos bajo el criterio de asistencia al Quirofano, que recibieron Examen Bajo Anestesia General (EBAG). La muestra encontrada fue de IO expedientes, con diagnostico de Retinoblastoma.
Para detenninar la Prevalencia de Retinoblastoma en el Hospital Dr. Elias Santana se utilizó la siguiente formula: Pr =M/P xQ, donde Pr simboliza Prevalencia, Mes la muestra, P es la población y Q es la constante que equivale a 1O; 100 o 1000.
Se destaca que esta tecnica pennitió, en cierta medida, establecer en el orden cuantitativo, el nivel de desarrollo de la patologia que se estudia en el pais a traves del Hospital Dr. Elias Santana.
Resultados y discusion
La grafica No. I expresa la Prevalencia de Retinoblastoma segun la edad de diagnóstico. Se observa que de un total de IO pacientes que presentaron Retinoblastoma, el 30% de estos presentaron la patologfa a los 24 meses de edad (2 años). El 20 % de los pacientes presentaron la tumoración a la edad de 12 meses ( I año) .Estos resultados concuerdan con los datos que establecen las fuentes bibliograficas consultadas. Estas sostiene lo siguiente: "La edad media de diagnóstico se encuentra entre los 12 y 24 meses".
Tambien es posible encontrar esta patologia en pacientes mayores y menores de las edades establecidas. Se puede ver en la muestra obtenida, queen un 1 paciente ( I0%) fue detectado a los 3 meses, y en 2 pacientes (20%) a edades mayores de 48 meses (4 años) y 60 meses (5 años) respectivamente.
La grafica No. 2 expresa los signos y/o sintomas que presentaron los pacientes diagnosticados con Retinoblastoma en el Hospital Dr. Elias Santana en el periodo Marzo 2001- Marzo 2003. La misma muestra que el 80% de los pacientes presentaron Leucocoria como signo principal de la presencia de Retinoblastoma. Por otro lado un 20% de los expedientes de pacientes estudiados presentaron Perdida de vision en el/los ojo(s) afectado(s). Un 10% de los diagnosticados con la patologia presento Edema+H ipema, un 10% presentó Dolor ocular y otro 10% Granuloma conjuntival.
Es verificable que, de acuerdo a lo que establecen las fuentes bibliograficas, los signos mas comunes que determinan la presencia de Retinoblastoma en un individuo son: Leucocoria, Perdida de vision y Dolor ocular. Sin embargo, es interesante destacar que los signos: Edema+Hipema y Granuloma Conjuntival no aparecen referidos en fuentes bibliograficas como signos caracteristicos del Retinoblastoma.
Se debe aclarar que estos dos ultimos signos mencionados, corresponden a formas indirectas de diagnostico, puesto que los mismos son traumas oculares y por tanto al momento de realizar un EBAG para determinar presencia o alcance de la lesion, se encontro que los pacientes presentaban Retinoblastoma como patologia predominante.
La grafica no.3 expresa las pruebas y/o examenes a los que fueron sometidos los pacientes que presentaron Retinoblastoma en el Hospital Dr. Elias Santana en el periodo Marzo 2001- Marzo 2003. El 100% de los pacientes fueron sometidos a Examen Bajo Anestesia General (EBAG). Un 80% fueron diagnosticados por Ecografia. Ademas de esto a un 40% les fue aplicado un Examen funduscópico. Por otro lado un 30% de los pacientes fue sometido a una Tomografia Axial Computarizada.
Siguiendo en el orden de valores porcentuales a un 10% de los pacientes se aplicó Radiografia de craneo, Resonancia magnetica y Gammagrafia respectivamente. Se ha de reconocer que todos estos examenes concuerdan con los que establecen las bibliografias estudiadas. Cada uno de ellos tiene su importancia a la hora de determinar detailes, caracteristicas y desarrollo de la patologia en estudio.
El Retinoblastoma se puede presentar unilateralmente ( un solo ojo) o bilateralmente (ambos ojos) . La grafica no. 4 expresa la presentación de la tumoración tomando en cuenta el criterio de aparición en un ojo (Monocular) o en ambos ojos (Binocular). El 80% de los casos estudiados presentaron Retinoblastoma en un solo ojo, mientras que solo un 20% de los casos estudiados presentaron la patologia en ambos ojos.
Se debe tener en cuenta que las bibliografias consultadas sostienen lo siguiente: " Cerca del 60% de los casos son unilaterales y no hereditarios, el 15%, unilaterales y hereditarios, y el 25%, bilaterales y hereditarios ".
Se destaca que ninguno de los expedientes estudiados permitió detenninar la presencia de antecedentes familiares sobre la enfennedad en estudio.
La grafica No. 4 expresa el tratamiento aplicado a los pacientes que presentaron Retinoblastoma en el Hospital Dr. Elias Santana en el periodo Marzo 2001-Marzo 2003. La misma muestra que un 100% de los pacientes fueron tratados con enucleación. Ademas un 30% fue tratado con Radioterapia. Por otro lado un 20% fue tratado con Criocoagulación y un 10% con Quimioterapia.
Las bibliografias consultadas sostienen lo siguiente: "En la enucleación como acto quirurgico se coloca un implante orbitario, para mejorar el aspecto cosmetico, la movilidad de la prótesis y reemplazar el volumen perdido, asi como estimular el crecimiento orbitario". "Los implantes mas utilizados son los integrados de hidroxiapatita y polietileno poroso".
"En la Radioterapia extema se administran dosis totales de 3500-5000 cGy fraccionadas entre 3-6 semanas, pudiendose utilizar tecnicas de irradiación global del ojo y tecnicas con preservación del cristalino". "Nose debe emplear la quimioterapia como tratamiento (mico, esta requiere la asociación con tratamientos adyacentes". Por ultimo cabe destacar que en la Criocogulación se congela el tumor y se cierran los vasos que la irrigan.
Conclusion
La investigación realizada determinó que la Prevalencia de Retinoblastoma en pacientes del Hospital Dr. Elias Santana, Marzo 2001-Marzo 2003 es de 3 afectados por esta patologia por cada I00 pacientes que asisten al quirófano del Hospital, a recibir Examen Bajo Anestesia General (EBAG).
Se lograron determinar de manera clara y concisa, los signos y sintomas mas importantes que permiten la detección de la enfermedad, asi como evaluar los examenes mas exactos y tratamientos mas convenientes para una mejoria prominente del paciente ante la patologia.
La Leucocoria es el signo predominante ante la presencia de la tumoración, dato confirmado por un 80% de los casos obtenidos en la investigación. Normalmente esta acompafiada de algun otro sintoma como perdida de vision, dolor ocular, entre otros. De esta manera se constatan los datos obtenidos en bibliografias.
El EBAG es el metodo de detección mas usado en el Hospital Dr. Elias Santana teniendo un 100% de uso en los casos estudiados tambien acompafiado de otros examenes para confirmar la presencia del tumor en el paciente, como son Ecografia en un 80%, examenes funduscópicos en un 40% y TAC en un 30%. Otros menos usados son Radiografia de craneo, Gammagrafia y Resonancia magnetica en un I 0% respectivamente.
El tumor en la mayoria de los casos fue monocular, presentandose en un 80% de los casos y binocular en el 20% de los casos restantes, lo que concuerda con las estadisticas bibliograficas que pronostican una presencia mayoritaria del tumor de manera monocular.
El tratamiento mas frecuente para el Retinoblastoma fue la Enucleación siendo usado en un 100% de los casos, en conjunto con otros tratamientos como Radioterapia en un 30%, Criocoagulación en un 20% y Quimioterapia en un 10% de los casos.
Conociendo ahora la Prevalencia de Retinoblastoma en pacientes
Recomendaciones
+ Realizar un estudio completo de la Prevalencia de Retinoblastoma en el pais en los ultimos 10 años para obtener datos de comparación nacional.
+ Los padres deben informarse de este tipo de enfermedades, para obtener detecciones tempranas de esta patologia.
+ Se exhorta a la sociedad en general a informarse sobre la presencia de esta patologia en nuestro pais y aunque es muy rara existe entre nosotros.
+ Se recomienda tambien que la población en general tenga conocimiento de aquellas patologias que pueden confundirse con un Retinoblastoma.
+ Tener en cuenta las caracteristicas de la enfermedad porque cualquier niño puede padecerla.
+ Desarrollar programas de concientización dirigidos a la población medica en general, sobre lo que representa el Retinoblastoma y establecer sus caracteristicas, diagnósticos tempranos, sus causas y las posibles consecuencias.
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Agradecimientos
Al Dr. Radhames Medina asesor de este estudio, por su orientación en el proceso de investigación.
A la Profesora Ana Mercedes Henriquez, por ser la via del descubrimiento de los conocimientos.
A la Dra. Ingrid Gerdo, por su colaboración dentro y fuera del Hospital Dr. Elias Santana.
Al Dr. Juan Batlle, director del area de oftalmologia del Hospital Dr. Elias Santana, por la aprobación del proyecto
A la Lie. Evelis Diaz por su colaboración en la elaboración de este proyecto.
Al personal del Hospital Dr. Elias Santana, especialmente a aquellos que trabajan en el area de archivo y cirugia.
A la Br. Tania Medina, coordinadora de este estudio, por su colaboración y por brindar su valioso tiempo para dar la orientación y los conocimientos necesarios.
Al Br. Ricardo Jimenez Cocco, co-coordinador, por estar siempre presente durante el desarrollo de la investigación.
Anexo I
CLASIFICACION DE REESE-ELLSWORTH
Grupo I: Muy favorable
Tumor solitario < de 4 diametro de papila (DP) en /o detras del ecuador multiples tumores < 4 DP en o detras del ecuador
Grupo II: Favorable Tumor solitario de 4-10 DP en o detras del ecuador Tumor multiple de 4-10 DP en o detras del ecuador
Grupo III: Dudoso Cualquier lesion anterior al ecuador Tumor solitario > IO DP detras del ecuador
Grupo IV: Desfavorable Tumores multiples, algunos > IO DP Cualquier lesion que se extienda a la ora serrata
Grupo V: Muy desfavorable Gran tumor que ocupa >½retina Siembra vitrea
CLASIFICACION PRONOSTICA DE ESSEN PARA TRATAMIENTO CONSERVADOR Caracteristicas Terapeuticas
Grupo I: - Tumor(es) hasta 4 DP Foto y/o criocoagulación Muy favorable Excepto tumores junto a la Sin radioterapia. Macula o papila.
Grupo II: Tumor( es) 8-10 DP Radioterapia extema Favorable Tumor junto a la macula o sectorial, seguido de Foto o Crio (sos)
Grupo Ill: Tumores yuxtapapilares Radioterapia extema y/o Dudoso Tumores con DR sectorial. Foto y/o crio. Tumores 8-10 DP con Quimioterapia eventual. Tumores pequefios muy elevados o que lleguen a la ora serrata.
Grupo IV: Tumor extenso (> 10DP) con o Radioterapia extema Desfavorable sin siembra vitrea limitada o DR. Quimio o braquiterapia Grandes tumores yuxtapapilares. Adicional, luego Foto o Grandes tumores que llegan a la Criocoagulación (sos). Ora serrata.
GrupoV: Tumor masivo ( > ½ retina) Enucleación discutible. Muy desfavorable Siem bras vitreas difusas Radiot. Ext. con quimio. DR total Radiot. Ext. seguida de Enucleación si no se observa respuesta clara.
Anexo III
Protocolo: Prevalencia de Retinoblastoma en el Hospital Dr. Elias Santana, Santo Domingo, Rep. Dom. Marzo 2001- Marzo 2003.
Cuestionario #
Datos generates
- 1. niciales________ 1.2 Fecha de nacimiento___________ 1.3 Edad___________ 1.4 Sexo____________ 1.5 Nacionalidad___________ 1.6 Fecha de diagnóstico___________
Signos y/o sintomas que inducen al diagnostico - Leucocoria - Estrabismo - Dolor ocular - Perdida de vision - Otros
Pruebas y/o examenes empleados para el diagnostico
- Oftalmoscopia directa 3.2 Oftalmoscopia indirccta - Examen funduscópico 3.4 Ecografia - Radiografia de craneo 3.6 TAC - Otros
Antecedentes familiares
Presentacion de Ia tumoracion - Monocular 5.2 Binocular
Metastasis - Regional 6.2 Distantc
Tratamiento
- Enucleación - Radioterapia - Quimioterapia - Criocoagulación - Otros