Introducción
La cistoscopia es la visualización directa de las vias urinarias mediante un cistoscopio insertado en la uretra. Se distiende la vejiga con aire o con liquido y se realiza la exploración bajo sedación o anestesia, con el paciente en ayuno yen posición de litotomia(1). El cistoscopio es el instrumento utilizado para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones de la vejiga urinaria, ureteres y rifión. Esta compuesto por una envoltura extema con un dispositivo óptico, un obturador y una via para el paso de cateteres e instrumentos quirurgicos(1),(2).
Si se emplea endoscopio rigido habra que girarlo para que el examen sea óptimo ya veces se requieren lentes de 0, 30, 70 y 120 grados. El endoscopio rigido produce molestias que pueden reducirse al minimo aplicando en la uretra lidocaina al 1% como anestesico local. Cada vez se emplea con mayor frecuencia los endoscopios flexibles que reducen las molestias al paciente y permiten las maniobras con instrumentados en posición decubito dorsal y no en la posición rutinaria de litotomia dorsal. Es importante la selección de liquido irrigante durante estas maniobras. Hay irrigantes conductores y no conductores. Los inigantes conductores, que incluyen la solución salina y la de Ringer lactato, no son apropiados durante la endocirugia con instrumental electrico. Entre los inigantes no conductores se incluyen agua y glicina(2).
Las vias urinarias estan constituidas por una serie de visceras huecas que recogen la orina elaborada en los rinones, lo almacenan y lo conducen al exterior del organismo (3), (4), (5), (6), (7), (8). Las manifestaciones clinicas de una enfermedad renal o de las vías urinarias pueden ser por alteraciones del volumen urinario como oliguria, anuria y poliuria, o por trastomos miccionales como la polaquiuria, disuria y hematuria(9). Las manifestaciones sistemicas son fiebre, dolor que puede ser vesical, prostatico, testicular y lumbar(10).
Los grupos mas susceptibles a las infecciones urinarias ya sus consecuencia son los ninos, embarazadas, ancianos y personas con anormalidades estructurales del aparato urinario.(11)
El aparato urinario en los mamiferos esta constituido por rinones, el ureter, la vejiga urinaria y la uretra.(12) La anomalfa del ureter mas comun es la duplicación.(13)
Las enfermedades de la vejiga sobre todo las inflamaciones (cistitis), son una fuente importante de manifestaciones clinicas. Sin embargo estos procesos son mas incapacitantes que mortales.(14) Se denomina cistitis a la inflamación de las paredes de la vejiga urinaria, causada habitualmente por una infección bacteriana na (3), ( 13), ( 14), (15). Otra enfermedad que afecta a la vejiga son los diverticulos, que pueden originarse como alteraciones congenitas, o bien, con mayor frecuencia, como lesiones adquiridas secundarias a obstrucción persistente del ureter. Los diverticulos vesicales son comunes y solo requieren extirpación quirurgica.(13),(14) La vejiga puede albergar neoplasias epiteliales y mesenquimaticas benignas o malignas.(14)
El carcinoma de vejiga ocupa un 2% de todos los tumores malignos y el segundo de carcinomas del aparato urinario, despues del cancer de próstata.Los tumores de vejiga son una causa importante de mortalidad y morbilidad.(13)
En la uretra pueden presentarse una gran variedad de enfermedades. La anomalia uretral mas frecuente en los varones es el hipospasdias(17). La uretritis es un trastomo caracterizado por la inflamación de las paredes de la uretra debida a una infección por germenes. Se dividen clasicamente en gonocócicas y no gonocócicas (3), (13), (18). Las carunculas uretrales son lesiones inflamatorias, situadas en la vecindad del meato uretral, que provoca dolor y hemorragia.(14)
La próstata es una glandula en forma de cono truncado, en donde su base descansa en la cara inferior de la vejiga y su vertice en el diafragma pelvico. La prostatitis es la inflamación de la próstata, que origina trastomos miccionales y dolor en la zona perineal o bajo vientre (3), (19), (20). Se denomina tumor de próstata el desarrollo de una masa de tejido sin función que crece independientemente del resto de los tejidos prostaticos y que generalmente llega a comprimir la uretra que transcurre por el interior del órgano.(3) La hipertrofia benigna de próstata (HPB) probablemente es la neoplasia mas frecuente en varones. Es caracteristico que surja despues de los 40 años.(20) El cancer de próstata es un trastomo caracterizado por la formación de masas de tejidos, o n6dulos de tamaños variables constituidos por celulas cancerosas. El cancer de próstata es la tercera causa de muerte por neoplasias malignas en el hombre y la segunda mas comun en America (3), (19), (20).
Los calculos urinarios se forman por precipitación de los constituyentes urinarios, tambien se incorpora una pequeña cantidad de material orgánico.(21) La formación de un calculo supone la existencia de sustancias que, en una concentración suficiente, y en presencia de un pH y una temperatura especificos se cristalicen.(22)
Los objetivos de este trabajo consistieron en identificar cuales son las patologias del tracto urinario frecuentes que pueden ser diagnosticadas por medio de la cistoscopia, determinar cual es la frecuencia con que se presentan estas enfermedades urinarias y mostrar las principales caracteristicas que estas patologias presentaron en los pacientes.
Este trabajo es importante debido a que permitira diferenciar a las enfermedades urinarias que si pueden ser detectadas por medio de la cistoscopia, de las que no. Ademas permitiria determinar cuales son los factores que causan la frecuencia de las enfermedades del tracto urinario.
Materiales y Metodos
Este es un estudio descriptivo retrospectivo. La metodologia empleada fue la revision de las hojas de cistoscopia que llenan los doctores luego de realizarle este examen a los pacientes.
La poblacion fueron todos los pacientes que se realizaron una cistoscopia en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello. La muestra es no aleatoria, y consistio en las hojas de cistoscopia de 150 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusion y exclusion. Al momento de seleccionar los pacientes, nose tomaron en cuenta variables como la edad, el sexo y la etnia, debido a que la muestra debia ser variada en cuanto a las caracteristicas de los pacientes. Los criterios de inclusion para seleccionar la muestra fueron los siguientes: el paciente debio haberse realizado la cistoscopia en el tiempo de la investigacion, que hubiera presentado alguna enfermedad del tracto urinario, y que esta patologia debio haber sido diagnosticada solamente por medio de la cistoscopia.
Para la recoleccion de informacion se elaboro un formulario donde se colocaron los datos mas relevantes que fueran necesarios para desarrollar la investigacion (ver anexo i), los cuales se tomaron a partir de la hoja de cistoscopia que llenan los doctores luego de realizarle este procedimiento a los pacientes (ver anexo ii). Se utilizaron estos instrumentos para que los resultados obtenidos sean a partir del diagnostico hecho por los doctores por medio de la cistoscopia. El procedimiento para elaborar la investigacion fue de la siguiente manera: primero se seleccionaron aquellas hojas de cistoscopia que cumplieron con los criterios de inclusion, posteriormente se llenaron los formularios. En esta parte para proteger la identidad de los pacientes se les asignó un numero y se evitaron tomar datos como sus nombres, numeros de expedientes o cualquier dato personal que no sea importante para el trabajo y que pueda ponerlos en peligro. Por ultimo, se contabilizó la cantidad de casos que se presentaron de cada enfermedad y luego a partir de estos datos se elaboraron las graficas y las conclusiones principales del trabajo con aquellas enfermedades que tuvieron mayor frecuencia. Las que tuvieron menor frecuencia se agruparon bajo el nombre de "otros".
Es importante aclarar que se presentaron pacientes con mas de una patologia, por lo que se decidió anotar ambas enfermedades en el mismo formulario, y luego se contabilizó el numero de casos que presentó cada patologia, debido a esto el numero total de casos fue de 180.
Resultados y discusiones
De la poblacion asignada para la investigacion, solamente a 150 pacientes se les diagnosticaron patologias por medio de la cistoscopia durante el periodo julio 2002-julio 2004. Muchos de los pacientes presentaron mas de una enfermedad por lo que los resultados de la investigacion son a partir del numero de casos de cada patologia, que en total sumaron 180.
A continuacion se presenta la tabla No. 1 que muestra la relacion entre la patologia y el aspecto de la orina.
En la siguiente tabla se puede observar que la cistitis es la patología mas frecuente, ya que se presentaron 65 casos de los 180 que se estaban estudiando. Cabe destacar que los pacientes presentaron una orina turbia durante el examen en la misma cantidad que otros presentaron una orina de aspecto clara. Se esperaba que estos pacientes presentaran orina turbia debido a la presencia de secreciones a causa de la actividad bacteriana, pero muchos presentaron orina clara posiblemente a causa de antibióticos. La segunda patología frecuente fue el cancer vesical con 16 casos de los 180 estudiados. Esto no concuerda con lo expuesto por los doctores Fernando Gabilondo y Alfonso Torres Ben su artículo de Padecimientos de la próstata en que dicen que el adenocarcinoma de próstata es la primera neoplasia maligna y la 2da causa de muerte(19), ni con lo expuesto por Ricardo Sosa y Gloria Zepeda en su articulo sobre cancer de vejiga, ellos dicen que ocupa el segundo lugar de los carcinomas del aparato urinario, luego del cancer de próstata(16), claro que esta distribución puede deberse a que la mayoria de pacientes eran mujeres. Los pacientes presentaron principalmente hematuria concordando con la mayoría de las bibliografias. Otras enfermedades fueron la hipertrofia de próstata benigna (HPB), la trigonitis y las fistulas vesicovaginales, la mayoria de los pacientes mostraron una orina clara.
En la grafica No. 1 se muestra la frecuencia de cistitis que se presentaron en los pacientes de acuerdo a su tipo. El total de casos fue de 65.
De acuerdo a los datos arrojados por la grafica la variedad de cistitis cr6nica es la mas comun, con un 74% (48/65). Seguida de la cistitis aguda con un 23% (15/65) y por ultimo las cistitis hemomigica y la pancistitis que fueron las menos comunes con un 1.5% (1/65) cada uno. Esto quiere decir que el tiempo de duración de la enfermedad en los pacientes fue alto. Esto puede deberse a que algunos pacientes presentaron problemas obstructivos coma HPB, y hubo una alta frecuencia de cancer vesical.
Esto no concuerda con lo expuesto por C. Dominguez Bravo en su articulo Infecciones Inespecificas delAparato Urinario. Segun el explica la cistitis aguda es la forma clinica que con mas frecuencia se presenta, debido a que es la que tiene mayor incidencia en mujeres. Pero concuerda con los resultados en que la cistitis crónica se presenta mayormente en los hombres por HPB y adenocarcinoma. Ambas patologias tuvieron un alto porcentaje de casos.
La grafica No.2 muestra la frecuencia que tuvo la cistitis en los pacientes segun su sexo.
Según los resultados de esta grafica, es apreciable que la cistitis tuvo mayor frecuencia en el sexo femenino 72% (47/65) frente a un 28% (18/65) en el sexo masculino. Esto se debe a diversas razones, como el hecho de que la mayoria de los pacientes de la muestra eran mujeres, y que anatómicamente la vejiga de la mujer esta mas expuesta al exterior, debido a que la uretra femenina es mas corta y su superficie es mayor que la del hombre.
Estos resultados concuerdan Sole F Balcells que dice que las mujeres padecen infecciones urinarias 50 veces masque los hombres. La mayor frecuencia en mujeres se debe a que la uretra femenina es mas corta que la masculina, y su desembocadura esta relativamente próxima al ano, por lo que puede ser atravesada facilmente por bacterias procedentes del recto.
La grafica No. 3 muestra las principales patologias de la prostata que se encontraron en los pacientes. Cabe destacar que muchos de los pacientes eran mayores de 60 años o al menos eran mayores de 40 años. Solo se presentaron 15 casos.
La hiperplasia prostatica benigna (HPB) fue la lesion de la prostata que tuvo mayor frecuencia 80% (12/15), esto pudo haberse debido a que la mayoria de los pacientes que presentaban padecimientos de la prostata eran mayores de 60 años y todos superaban los 40 años de edad, ya que la HPB esta en estrecha relacionada con la edad de los pacientes. El cancer de prostata fue la segunda lesion que se presento en los pacientes, pero tuvo una baja frecuencia con un 13% (2/15), esto podria deberse al hecho de que actualmente la poblacion masculina ha tornado mas conciencia sobre los daños que puede causar el cancer de prostata.
Esto concuerda con los autores Cotran R, Collins Ty Kumar V dice que pueden observarse signos histológicos de hiperplasia nodular en un 20% aproxirnadamente de los varones de 40 años de edad, cifra que se eleva al 70% a los 60 años y al 90% a los 70 años.(13) Segun Dr. Fernando Gabilondo, Dr. Alfonso Torres B. la HPB cs uno de los turnores mas frecuentes en el hombre y en estudios de necropsia ha dernostrado que la iniciación de la hiperplasia puede ser a partir de los 30 años de edad. El 50% de la población masculina entre los 50 y 61 años ticnen hiperplasia prostatica benigna.(10) Sole F Balcclls dice que el cancer de próstata es tambien una alteración muy frecuente en los hombres mayores, especialmente despues de los 60 años; en cambio, es excepcional que se presente antes de los 40 años. Su incidencia aumenta progresivamente a partir de ta) edad, de manera que entre los 60 y los 70 años afecta el 18% de la población masculina, entre los 80 y 90 al 48%.(39
En esta grafica se aprecia que de todas las patologías que se presentaron, la mayor frecuencia se registró en la vejiga con un 80% de todos los casos (144/180), seguido por la uretra con un 9% (16/ 180), Iuego les sigue la próstata con 8% (15/180) y finalmente el ureter con un 3% (5/180). Esta distribución se debe a que la cistitis fue la enfermedad que tuvo la mayor frecuencia entre todas las diagnosticadas por cistoscopia y que la segunda patología frecuente fue el cancer vesical y la tercera mas frecuente fue la fistula vesicovaginal.
Es importante destacar que la uretra quedó en un segundo lugar, y esto se debe a que la uretra es la principal via de acceso de muchas infecciones que llegan a la vejiga. De igual manera muchas enfennedades provenientes de los riñones que Hegan a la vejiga, posteriorrnente pasan a la uretra.
Esto concuerda con lo que dice Andrew R. Mayrer y Frank Polk en su articulo Infecciones de las vías urinarias, en el cual dicen que la vía mas frecuente de infección es desde la uretra a la vejiga, y con frecuencia de esta por los ureteres a los riñones (infección de las vías urinarias superiores).(11)
Los ureteres tuvieron la menor frecuencia, esto se debe a queen realidad no muchas patologf as de los ureteres son diagnosticadas por medio de la cistoscopia. Para esto existe otra tecnica que es la ureteroscopia.
Conclusiones
De acuerdo a lo presentado en el trabajo, las cistitis es la patologia mas frecuente del tracto urinario que puede diagnosticarse por medio de la cistoscopia, seguida del cancer vesical, aunque se considera de baja frecuencia, y les siguen las fistulas vesicovaginales, la hipertrofia prostatica benigna y la trigonitis.
El tipo de cistitis mas frecuente segun la investigación es la cistitis crónica con 74% de los casos de cistitis registrados, aunque muchos autores consideran la cistitis aguda como la mas comun. La cistitis es mas frecuente en mujeres queen hombres, debido principalmente a que la uretra femenina esta mas expuesta padecer de infecciones por ser mas externa y de menor longitud que la masculina.
La principal patologia de la próstata es la hipertrofia prostatica benigna con 80% de los casos, esto se debe a que la mayoria de pacientes que presentaron enfennedades de la próstata superaban los 60 años.
El órgano del aparato urinario donde se localizaron el mayor numero de patologías fue en la vejiga, debido a que la cistitis fue la patología de mayor frecuencia, seguido del cancer vesical y de las fistulas vesicovaginales.
Recomendaciones
- Mantener una buena higiene personaL debido a que los germenes causantes de la cistitis provienen principalmente del recto.
- Tornarprecauciones a la hora de realizar actividadcs scxuales, debido a que muchas enfermedades de transmisión sexual pueden causar lesiones del tracto urinario.
- La alta frecuencia de cancer vesical cs alannante, por lo que se deberfa real izar otra investigación que profundice las causas de tan alto nurnero de casos.
- A los hombres mayores de 40 años que acudan con frecuencia a los centros medicos para que se examinen la próstata constantemente y puedan evitar muchas enfermedades.
- Confiar en la cistoscopia como un examen rutinario que pueda ayudar a detectar una gran variedad de enfennedades del aparato unnano.
Referencias bibliograficas
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Agradecimientos.
A nuestro asesor, el Dr. Damian Rojas, por mostrarse siempre dispuesto a ayudamos para la elaboración de este trabajo, por su apoyo brindado y por incentivamos a realizar una investigación seria y cientifica.
A nuestra coordinadora, Karol Mejia, por su disposición a brindamos todo el apoyo y guiamos para preparar un excelente trabajo asi como todo el tiempo que invirtió en nosotros para que este trabajo sea un exito.
A nuestra profesora, Lie. Mabel Artidiello, por ayudamos con la elaboración de la propuesta de investigación y por ayudamos a introducimos en el mundo de la investigación.
A Luis Alejandro Soto, por ensefiamos a elaborar las partes tecnicas de este trabajo como los apartados y las graficas y por toda la ayuda que nos presto durante este proceso.
Anexo i
Formulario de investigación para determinar Patologias frecuentes diagnosticadas por Cistoscopia en el Hospital Dr. Francisco Moscoso Puello, Santo Domingo, Republica Dominicana, julio 2002-julio 2004.
No. del paciente. Sexo_____________________ Edad_____________________ Patologia presentada_____________________ Sintomas_________________________________ Instrumento utilizado_____________________ Anestesia utilizada_____________________ Aspecto de la orina durante el examen