Introducción
El uso de esteroides en infecciones, no ha sido confirmado, debido a que los resultados de diferentes estudios son contradictorios. En este estudio lo que se busca demostrar es, si el uso de macrodosis de esteroides podria funcionar como coadyuvante, en el manejo del sindrome septico de la peritonitis. El tratamiento con esteroides en los casos de peritonitis ha sido un tema muy controversial en el area de la salud; principalmente la dosis y forma correcta en que se debe de administrar a estos enfermos.
La importancia consiste en encontrar y proporcionar un tratamiento mas adecuado a la peritonitis, ya que es una enfermedad que sin tratamiento alguno, es mortal. Esta experimentación tambien tiene como motivo hacer un aporte a la medicina, debido a que se esta introduciendo un posible tratamiento para la peritonitis, la cual es muy frecuente en los pacientes de emergencia de los hospitales de la Republica Dominicana.
El peritoneo es la membrana serosa delgada, lisa, casi transparente, que reviste las paredes de la cavidad abdominal (peritoneo parietal) y envuelve areas variables de las visceras (peritoneo visceral).1,2,3 Esta tambien es conocida como una capa endotelial con irrigación sanguinea y linfatica abundante.4 La peritonitis es la inflamación del peritoneo, puede ser aguda o crónica, primaria o secundaria.5
La peritonitis primaria es la inflamación de la cavidad peritoneal sin una fuente comprobada de contaminación, es frecuente en nifios y mujeres y la secundaria es la inflamación del peritoneo, ya sea por causas bacterianas o causas quimicas.5 En esta investigación se provocó una peritonitis secundaria bacteriana a las ratas. Las causas de las peritonitis pueden ser intraperitoneales y extraperitoneales, tanto bacterianas como quimicas. Entre las quimicas se incluyen, jugo gastrico o pancreatico, bilis, sangre, orina, meconio, quilo y bario. En las bacterianas los microorganismos mas frecuentes son los neumococos y estreptococos.6
La peritonitis en la mayoria de los casos si no es atendida con rapidez, puede traer como consecuencia la muerte. Uno de los sintomas que la peritonitis presenta es un sintoma cardinal, el cual es el dolor localizado o generalizado, otros sintomas podrian ser: vómitos, nauseas, mareo, etc. Entre los signos de la peritonitis tenemos: la taquicardia con hipotensión e hipovolemia, la hipertensión, la distension abdominal, fiebre, la deshidratación.4,5 La mortalidad por peritonitis es elevada y se mantiene alrededor de un 50% alrededor del mundo.
El tratamiento estandar de la peritonitis secundaria inducida es ante todo quirurgico, corrigiendo la causa que la desencadenó.2 Se hizo un lavado peritoneal que consistió en la exploración diagnóstica y maniobra terapeutica de la cavidad peritoneal, donde se irrigó el abdomen de las ratas con solución salina.7,8
Se acompañó la misma posteriormente con un manejo clinico, que consistió en la administración de soluciones parenterales, antibióticos, nutrición y soporte de funciones vitales segun se requerian.
El tratamiento con esteroides en los casos de peritonitis ha sido un tema muy controversial en el area de la salud, principalmente la dosis y forma correcta en que se debe de administrar a estos enfermos. En este estudio realizado se trata de esclarecer si los esteroides pudiesen ser beneficiosos al emplearse como posibles coadyuvantes en tratamiento de peritonitis, intraperitoneal (grupo experimental).
Los esteroides son sustancias de gran importancia fisiológica, constituida por cuatro anillos unidos de manera caracteristica, a las que se adhieren una o dos cadenas laterales. Las principales hormonas esteroides secretadas por la corteza suprarrenal ubicada en la parte superior del rifión, son los corticoesteroides, que se dividen en glucocorticoides y mineralcorticoides. La principal hormona glucodorticoide, cortisol (hidrocortisona) que se usa como antiinflamatorio.9,10,11
La acción inmunosupresora de los glucocorticoides se manifiesta en una reducción de la inmunidad mediada por celulas y la disminución de la producción de anticuerpos.12,13 Estudios actuales han mostrado resultados positivos, con evidencia de una reducción de la mortalidad en pacientes con sepsis o choque septico. Varios efectos de los esteroides podrian explicar los resultados actuales, entre ellos el tratamiento de una insuficiencia adrenal "relativa", el aumento en la reactividad de los receptores y su bien conocido efecto antiinflamatorio. Sin embargo, antes de hacer cualquier recomendación para su uso en la clinica habran de recabarse mas estudios sólidos que confirmen lo anterior.14
La anestesia utilizada en la experimentación fue la Ketamina (Arilcicloalquilamina), empleada como anestesico general en administración intravenosa e intramuscular a las ratas, de la experimentación in vivo.9,12 Estudios demuestran que la Ketamina no modifica la presión arterial y la frecuencia cardiaca en una rata Wistar, donde anteriormente se le atribuia a la Ketamina, como una anestesia que activaba el sistema nervioso, pero esto no es asi, debido a que esto se producia por el estres a que era sometido el paciente.15
En los hospitales tanto de la Republica Dominicana asi como en todo el resto del mundo, muchos de los pacientes que acuden a emergencia, padecen de dolor abdominal que debe alertar al medico de la posibilidad de una peritonitis.
Materiales y Metodos
Se utilizo un metodo randomizado y doble ciego, que significa la asignacion al azar de las ratas a distintas condiciones de tratamiento y el desconocimiento del grupo al que se le iba administrar el nuevo medicamento, con la finalidad de determinar cual era el mas beneficioso.
La tecnica utilizada fue la revision de literatura y la observacion directa. La investigacion realizada fue de caracterpuro, ya que nose busca la aplicacion inmediata de los conocimientos obtenidos. La tecnica utilizada fue un formulario de observacion el cual contenia todas las medidas tomadas en la experimentacion "'"in vivo" en el Hospital Central de las Fuerzas A1madas y Policfa Nacional.
La primera parte el trabajo estuvo comprendida por 40 ratas tipos Wistar con peso entre 250 y 300 g, edades comprendidas entre 6 y 8 semanas, con la misma administracion intraperitoneal (I.P.) de esteroides (hidrocortisona), sin patología de base previa a experimentacion, con diferentes sexos, de las cuales 10 murieron antes de la segunda cirugía, las 30 ratas restantes se dividieron de la siguiente manera 15 ratas Grupo control y 15 ratas Grupo experimental. Las ratas fueron adquiridas en el Laboratorio de Veterinaria de San Cristobal.
Previa anestesia con Ketamina a dosis de 0.0 I mg/g de peso se realizo una incision supra e infraumbilical media, que llego a la cavidad abdominal, se realizo una venodiseccion de la Ilfaca comun izquierda, se identifico y libero al ciego y se procedio a ligar con seda 0. Se realizo una puncion con bisturi #11 hasta salida de material intestinal. Se cerro la pared abdominal con una sutura corrida con prolene 3 0.
Las ratas fueron monitorizadas con la medicion de Frecuencia Cardiaca, Respiratoria y temperatura por 4 horas. Nose administro ningun medicamento.
A las 4 horas, se llevo a cabo la cirugia de nuevo previa anestesia y se les retiro la sutura de la pared. Se procedio a retirar la ligadura del ciego, ya cerrar la lesion cecal con prolene 4-0 monoplano. Se lavo la cavidad con solucion salina al 0.9% y se describieron los hallazgos. Se instauro el tratamiento estandar I.P. para la peritonitis inducida del Grupo control y la administracion de macrodosis de esteroides y tratamiento estandar para el Grupo experimental. Toda rata fallecida se reintervino y se describieron los hallazgos.
En la segunda parte el trabajo estuvo constituido por una muestra de 20 ratones Mus Musculus, a los que se les aplico el siguiente procedimiento: Se le indujo la peritonitis inyectandole 1 gramo de heces humanas diluida en 10cc de solucion salina y se les administro I cc de la dilucion. Un grupo duro 24 horas, hasta que se produjera la peritonitis, y otro solo 4 horas. Luego de este tiempo estas fueron intervenidas quirurgicamente para realizarle un lavado peritoneal con solucion salina al 0.9% y se describieron los hallazgos encontrados. Luego se instauro el tratamiento estandar de la peritonitis.
Tratamiento estandar: consistio en la administracion de:
- Hidratacion parenteral: mediante la aplicacion de 0.05cc x g de peso de solucion Ringer Lactato I. P. cada 4 horas hasta que el roedor tolerara dieta
- Ceftriazona: 0.05 mg/g peso cada 12 horas x 7 dias
- Metronidazol: 0.075 mg/g peso cada 8 horas x 7 dias
- Ranitidina: 0.02 mg/g peso dividida en 3 dosis c/8 horas x 7 dias
- Dipirona: 0.005 mg/g peso cada 6 horas
Para el Grupo control:
Se les administro el tratamiento estandar diluido en 10cc de Ringer Lactato LP. al inicio de la segunda cirugia y se continua cada 8 horas, durante 48 horas.
Para el Grupo experimental:
Se administró hidrocortisona 30mg x kg en IO cc Ringer Lactato LP. al inicio de la segunda cirugia y se continua la administración LP. de estas, cada 8 horas durante 48 horas.
El cuidado y mantenimiento de las ratas y el bioterio estuvo a cargo de los sustentantes del proyecto. Las ratas estuvieron alimentadas con alimento especial para ratas a demanda libre. Las ratas y ratones fallecidos fueron incinerados y las ratas sobrevivientes fueron donadas al Parque Zoológico Nacional.
En esta investigación se llevaron a cabo las reglamentaciones necesarias, segun la Bio-Etica para experimentaciones con animales, en este caso las ratas y ratones. Esto quiere decir, su alojamiento, manejo, seguridad, servicios, tanto de alimentos como de medicamentos. En esta investigación el analisis de datos fue representado a traves de graficos estadisticos, los cuales representaron los resultados obtenidos, al aplicarle la macrodosis de esteroides en ratas con peritonitis inducida experimentalmente.
Resultados y Discusiones
En la primera parte del trabajo se utilizó una muestra de 40 ratas Wistar de las cuales, diez murieron antes de aplicarle el tratamiento, por lo cual se trabajó con una muestra de 30 ratas. Para la segunda parte del estudio se tomaron en cuenta la participación de 20 ratones Mus Musculus de los cuales murieron todos antes de la aplicación de los medicamentos, pero se presentaran sus resultados debido a la importancia de los mismos.
De la muestra de 30 ratones que fueron incluidos dentro del experimento se separaron 15 para formar el grupo control y 15 para formar el grupo experimental, siendo estas diferentes en el tratamiento luego del procedimiento quirurgico y de tal manera presentando resultados distintos.
En la grafica 1 se puede observar que el grupo control (7%) tuvo una menor supervivencia en comparación con el grupo experimental (17%), esto se le atribuye a que el uso de macrodosis de esteroides junto con el tratamiento estandar, es mas efectivo que el tratamiento estandar solo. Aunque la tasa de mortalidad fue alta, se considera que el uso de macrodosis de esteroides en peritonitis fue efectivo debido a que, el cuadro de peritonitis se redujo en gran parte en relación con el grupo control. Su muerte antes del tiempo estimado fue atribuida a causas tecnicas. Otra variable que se tomó en cuenta fue las horas de supervivencia de aquellas ratas que murieron. De las 30 ratas que formaron parte de la muestra murieron 23 yen este numero se basa la siguiente grafica.
En esta grafica se observa que la supervivencia de las ratas del grupo control fue de un lapso de tiempo menor en comparación con las ratas del grupo experimental. La mayoria de las ratas del grupo control murieron antes del 4to dia (26%), en cambio las ratas del grupo experimental duraron, en su gran mayoria, hasta el 3er dia luego del procedimiento quirurgico y la aplicación de los medicamentos. El dia de mayor incidencia de muerte fue el 4to dia con un 31% para el grupo experimental y 26% para el grupo control, pero se piensa que el uso de macrodosis fue de gran utilidad ya que el indice de muerte en los primeros tres dias fue de 4% para el grupo experimental, mientras que el indice del grupo control fue de 20%. Tambien se puede observar que 2 ratas del grupo experimental (9%) sobrevivieron hasta el 5to dia.
A las 23 ratas que murieron se les hizo una laparotomia exploratoria para detenninar la causa de muerte y de este procedimiento quirurgico se obtuvieron los siguientes resultados
En esta grafica se observa que el grupo experimental tiene el mayor porcentaje de cavidad limpia (39 %), mientras queen el grupo control solo hubo un 9% de cavidad limpia. Esto deja dicho que de 10 ratas que murieron 9 tuvieron su cavidad peritoneal limpia gracias a la aplicación de la macrodosis de esteroides. En el grupo experimental se encontró escasa fibrina en solo una rata (4%), mientras que la mayoria de las ratas del grupo control presentaron abundante fibrina en la cavidad peritoneal (31%). Tambien se puede ver que solo se observó sangrado gastrointestinal en las ratas de] grupo control, este 13% es aparte ya que es un diagnóstico agregado dentro de la peritonitis. Para la segunda parte del experimento se tomaron 20 ratones Mus Musculus de los cuales ningunos sobrevivieron, en esta grafica se presentaran las horas de supervivencia de los ratones.
Como se puede observar todos los ratones murieron en un lapso de tiempo de 8 horas. Todos los que murieron antes de las 6 horas fueron los ratones que se le inyectaron las heces de humano, por lo cual se cree que esta peritonitis fue mas agresiva. En contraste, todas las que murieron antes de las 8 horas se les provocó una peritonitis con heces de ratones, y como se observara en la siguiente grafica estas no murieron por efectos de la peritonitis per se.
Estos resultados no estan de acuerdo a las hipótesis planteadas ya que se pensaba que el procedimiento iba a ser mas exitoso con respecto a peritonitis inducida en los ratones, en este experimento el indice de supervivencia de los ratones fue de un 0%. Aunque todos los ratones del segundo experimento fallecieron fueron de importancia para el estudio ya que con ellos se quiere demostrar queen caso de hacerse otro experimento similar, los ratones no pudiesen servir para esto debido a que es un procedimiento que necesita de mejores equipos.
Todos los ratones a los cuales se les inyectaron heces de ratones murieron mas por efectos secundarios al procedimiento que por la misma peritonitis. En cambio los ratones que se les inyectaron heces de humanos tuvieron un cuadro mas aparatoso de peritonitis y casi todos los ratones murieron por esta causa a excepción de una que murió por el procedimiento tan agresivo. Se supuso que algunos de los ratones murieron por causa del procedimiento mismo.
Conclusiones
El uso de macrodosis de esteroides en e ste caso la hidroc01tisona, presenta que las ratas con peritonitis inducida, tuvieron mayor supervivencia y tolerancia a la peritonitis en comparación a las ratas tratadas solamente con tratamiento estandar. Esto muestra que la macrodosis de esteroides puede dar mejores resultados que el tratamiento estandar en peritonitis inducida, se esperaba un grupo mayor de ratas de sobrevivientes, pero esto no se pudo observar debido a que no hubo un equipo medico especial para esta experimentación, aunque fue mayor la tasa de supervivencia en las ratas tratadas con macrodosis de esteroides. Los dias de supervivencia de las ratas tratadas con macrodosis de esteroides fue de mejor resultado que las ratas tratadas solo con tratamiento estandar intraperitoneal, de las cuales sobrevivieron 5 de 15 del grupo experimental y 2 de 15 con tratamiento estandar.
Luego de la necropsia se observa que las ratas tratadas con macrodosis de esteroides, muestran un cuadro pos quirurgico mas limpio, en el sentido de que no muestran fibrina, a excepción de uno solo que mostraba una ligera cantidad de fibrina, ni sangrado, mientras que el resto muestra una cavidad limpia. Los resultados en los ratones fueron los que nose esperaban, debido a que hubo un mal equipamiento quirurgico, y las peritonitis inducidas fueron muy traumaticas para los pequefios roedores, por lo tanto nose llevo el procedimiento, previamente establecido.
Recomendaciones
- Todas las personas que padezcan de sintomas parecidos a los sintomas de peritonitis, que acudan al centro medico mas cercano, debido a que es una patologia que tiene una evolución rapida.
- Todo personal medico debe de conocer bien el cuadro de una peritonitis en los pacientes que le llegan a emergencia debido a que es una intlamación que desencadena infecciones y que puede ser mortal.
- Se recomienda la utilización de otros animales de laboratorio, con los cualcs se puedan llevar acabo el procedimiento quirurgico antes mencionado, debido a que en las ratas y ratones fue muy traumatico.
- Se recomienda otro estudio en el cual se utilice una muestra mas grande, con equipos mas avanzados los cuales sean de mejor utilidad en experimentaciones con animales de laboratorio.
- Se recomienda hacer otro estudio con macrodosis de esteroides en peritonitis o en otro estudio parecido en cl cual con cl uso de macrodosis de esteroides se confirmen los resultados obtenidos.
Bibliografia
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Agradecimientos
A mi asesor, el Dr. Rafael Veras, por su tiempo, su dedicación brindada durante la investigación y tambien por su confianza puesta en mi. A mi coordinadora, Roci Peynado, por la amabilidad de guiarme en esta investigación, y por su tiempo tan precioso dedicado en esta investigación, tambien se le agradece al Hospital Central de las Fuerzas Armadas y Policia Nacional, por su colaboración y prestación del bioterio del mismo.
Anexos
Anexo N°1 Formulario de observacion
No. de Record Letra de Grupo Fecha Sexo
Evolución
Deambulación Libre
a) 0-4 horas b) 4-8 horas c) 8-12 horas d) 12-16 horas e) mayor 16 horas (especifique)________
Inicio y tolerancia a dieta
a) 0-4 horas b) 4-8 horas c) 8-12 horas d) 12-16 horas e) mayor 16 horas (especifique)________
Supervivencia
a) 0-24 horas b) 24-48 horas c) 48-72 horas d) 72-96 horas e) mayor 96 horas (especifique)________
Retomo a vida normal
a) 0-24 horas b) 24-48 horas c) 48-72 horas d) 72-96 horas e) mayor 96 horas (especifique)________