Introducción

El estudio se basara en la relación intrinseca entre la bioetica y la bioseguridad en la practica medica especificamente, con pacientes diagnosticados con Sifilis, Herpes genital, Gonorrea, Condiloma Acuminado y VIH/SIDA; enfocandose en dos centros de salud especializados en el tratamiento de estas patologias. Este estudio se justificó en el hecho de que este tendria gran impacto social en el ambito de la salud dominicana actual, no solo por ser estas las infecciones sexuales mas frecuentes, sino tambien por la carga de discriminación que traen con ellas. Nuestro pais tiene una alta tasa de infección de estas ITS yen contraste, son minimos los centros de salud queen la actualidad poseen areas especificas para el manejo de estas infecciones. En estas areas se requieren medidas que normaticen el comportamiento del personal de salud, para disminuir los riesgos de adquirir y/o transmitir estas infecciones.

El estudio persigue analizar dentro de un contexto bioetico, la situación de la aplicación de medidas de bioseguridad, en la practica clinica de las Infecciones de Transmisión Sexual, VIH y SIDA, en dos de los centros que ofrecen el servicio en la ciudad de Santo Domingo. Para esto se busca demostrar que los centros de salud de Santo Domingo especializados en la practica clinica de las ITS, VIH y SIDA, dicen tener conocimiento y aplicar adecuadamente las medidas de bioseguridad requeridas para el trato con estos pacientes, pero realmente estas medidas no estan siendo correctamente aplicadas, lo que perjudica directamente la salud tanto del personal hospitalario y los pacientes como de la comunidad en general.

Se entiende por Bioetica a los valores humanos que orientan a la tecnica que maneja el profesional de la salud (1). Por tanto, la Bioetica abarca masque la antigua etica medica (2). Se rige por cuatro principios fundamentales: autonomia, justicia, beneficencia y no maleficencia. (3)(4). La Bioseguridad es utilizada para "definir y congregar las normas de comportamiento y manejo preventivo del personal de salud frente a microorganismos potencialmente patogenos" (5). La Bioseguridad es universal, sus normas deben ser llevadas a cabo de mano de los principios de igualdad y equidad, con independencia del diagnostico establecido. Las medidas de precaucion universales son necesarias para evitar la propagacion de infecciones (4)(5). Estas medidas estan sustentadas en la adopcion de medidas higienicas y el uso de barreras apropiadas para prevenir el contacto de la piel y membranas mucosas cuando entren en contacto con sangre y otros fluidos corporales infectados. Estas medidas son: lavarse las manos, usar guantes, usar mascarillas, gafas protectoras, y usar delantales protectores.

Las Infecciones de Transmision Sexual (ITS), son causadas por bacterias, virus, hongos o parasitos, que se propagan por medio del contacto sexual (6). En nuestro pais, las infecciones mas frecuentes son Herpes genital, Sifilis, Gonorrea, CondilomaAcuminado, y VIH/ SIDA (7). El Herpes genital es producido por el Herpesvirus humano 2 (HSV2). Consiste en lesiones vesiculoulcerativas, en las zonas genitales (8)(9). La Sifilis es causada por la bacteria Treponema pallidum (8). La infeccion ocurre en etapas, la lesion primaria consiste en un chancro duro (ulcera de base limpia). La lesion secundaria consiste en un exantema maculopapuloso rojo en todo el cuerpo y papulas humedas y palidas en la region anogenital, axilas y boca. En estas etapas, las lesiones curan espontaneamente y son altamente infecciosas (9).

La Gonorrea es producida por el gonococo (Neisseria gonorrhoeae ). En el hombre causa uretritis que se caracteriza por supuraciones amarillentas y espesas, en la mujer la infección ocurre en el endocervix, con descarga mucopurulenta. Las cervicitis gonococicas crónicas son a menudo asintomaticas (9).El Condiloma Acuminado o Verruga Genital, es causado por el Virus del Papiloma Humano (HPV), basicamente por los serotipos 6 y 11. En la mujer las lesiones se localizan en la zona genital extema e intema y la region peri-anal. En los hombres, se pueden localizar en la uretra o el pene. Estas lesiones son en forma de pequefios tumores que tienen rapido crecimiento (8)(9). Se puede eliminar la lesion verrugosa por crenacion o acido tricloroacetico (10).

El VIH es el Virus de Inmunodeficiencia Humana, causante del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Se transmite porvia sexual, sanguinea y vertical (11). Despues de ocurrir la seroconversion, suele seguir un periodo asintomatico, este periodo de latencia (fase de ventana) puede ser prolongado. El SIDA provoca la perdida de las defensas naturales del organismo. En una persona infectada con VIH pueden aparecer varias infecciones oportunistas, encefalopatias demencial o sindrome de desgaste (11).

Los pacientes con ITSNIH tienen a verse como un factor de riesgo debido a su diagnostico, sin embargo la norma señala que "existe el deber de atender" (12). Ademas, los profesionales de la salud estan llamados a laborar con el principio de beneficencia, esto es " los medicos no pueden negarse a hacer el bien del enfermo" (12). Se hace la salvedad de que, todo paciente debe ser visto como potencialmente infeccioso, y deben tomarse medidas de bioseguridad con el mismo rigor en todos los casos (13)(14).

Materiales y Metodos

Este estudio fue de tipo exploratorio, descriptivo y ademas comparativo. De acuerdo con la recogida de los datos es un estudio de campo, ya que hubo que trasladarse a los centros de salud especificados. Para realizar el estudio se utilizó el metodo de la observación debido a que se percibieron ciertos rasgos existentes en la aplicación de las medidas de Bioseguridad a traves de una gufa de observación ( Anexo 3). Ademas se utilizaron otras tecnicas como la recolección de datos bibliograficos, por medio de fichas bibliograficas que permitieron establecer contacto con otras investigaciones y posibilitó Ia elaboración del marco teórico; y Ia aplicación de cuestionarios a traves de las preguntas de hojas de cotejo ( Anexos 1 y 2) a los pacientes diagnosticados con estas ITS ya los medicos que trabajan con estos pacientes de estos centros de salud.

La población estudiada abarcó a todos los pacientes con el diagnóstico de estas enfermedades, y al personal de salud que los/as trataton en el periodo febrero-abril de 2004, en dos Centros de salud especializados (A y B); los nombres de los mismos no seran especificados debido a la confidencialidad requerida. De este universo se tomó una muestra de IO pacientes diagnosticados con estas ITS y todos los medicos que trabajan en los departamentos especializados en cada centro de salud, en el Centro Ase encuentaron cinco (5) medicos y en el Centro B, siete (7) medicos. La selección de los pacientes fue realizada al azar, sin discriminación alguna; solo se tomo en cuenta que los paciente seleccionados tuviesen un diagnóstico previo con algunas de estas ITS: Herpes genital, Sifilis, Gonorrea, Condiloma Acuminado y VIH/SIDA. La cantidad de pacientes encuestados fue determinada en gran parte por la disponibilidad de los mismos en el periodo en que se realizó el estudio. El criteria de la selección de los medicos, se basó en el hecho, de que estos debian trabajar con estas ITS en sus determinados centros de salud, en el periodo requerido.

Para la aplicacion de los cuestionarios nos dirigimos a los centros, especificamente a los departamentos de ITS. Delos pacientes que se encontraban presentes se seleccionaban 10 al azar. A estos, de forma privada e individual, se le explico el estudio, sus objetivos y su confidencialidad. Luego de haber obtenido el consentimiento del paciente para la realizacion de! cuestionario, se procedia a su aplicacion. De igual manera se le aplico el cuestionario a los medicos con la diferencia de que se selecciono a todos los que ofrecían consulta en ese momento. Asi se continuo hasta completar la muestra. La guia de observacion fue aplicada mientras transcurrían las consultas y luego de estas. En ambos centros se realizo el mismo procedimiento.

Resultados y Discusiones

La muestra de la poblacion abarco a IO pacientes en cada Centro de salud, con el diagnostico de Herpes genital, Sifilis, Gonorrea, Condiloma Acuminado y/o VIH/SIDA ya todos los medicos, cinco (5) en el Centro A y siete (7) en el Centro B, que los/as trataron, durante el periodo Febrero-Abril 2004. La muestra final dependio de la disponibilidad de los paciente y del total de medicos que se encontraban trabajando.

Se puede observar en la Grafica No. 1 que tan solo uno de los cinco medicos del Centro A encuestados (20%), pudo dar una respuesta exacta sabre Bioseguridad. En esta se protege tanto al paciente como al medico (5). Esto se puede contrastar con los medicos que tienen un nivel de conocimiento medio de Bioseguridad, 80% en el Centro Ay 43% en el Centro B, lo que equivale a una definicion de Bioseguridad en la que solo se busca la proteccion del medico. Todo esto se refleja en el hecho de que a la hora de la consulta, los medicos tienden a asumir una postura de autoproteccion dejando a un lado la proteccion del paciente. Para poder aplicar la Bioseguridad, es importante tener un conocimiento correcto sabre lo que significa. Sin embargo, el 57% de los medicos del Centro B presentan un nivel bajo de conocimiento sabre Bioseguridad.

Asi mismo, en ambos centros mas del 50% de los pacientes presentan un conocimiento nulo. Como se carece de este conocimiento el paciente no puede exigir protección, ademas el medico que lo atiende se hace responsable de poner en practica o no, el principio bioetico de la beneficiencia y la no maleficiencia, por lo que el paciente no se puede constituir como un ser autónomo, lo que va encontra de uno de los principios de la bioetica (4) y le resta integridad a su persona.

Como muestra la Grafica N o.2, el 90% (27/30 y el 62% (21/ 34)) de los pacientes y medicos del Centro Ay B, respectivamente, dicen que se cumple la medida universal del lavado de las manos, antes y despues de realizado el examen fisico. En conjunto, en ambos Centros esta medida se cumple en un 75% de los casos. Loque hace notar que hay un importante porcentaje (la cuarta parte) de los medicos que no realizan esta medida. Este hecho es muy grave debido a que el lavado de las manos es la forma mas efectiva de prevenir una infección cruzada (5).

Se usan los guantes para examinar al paciente en el Centro A en un 93%, yen el Centro Ben un 71%, lo que representa una marcada diferencia de un 22% entre ambos Centros. Esto demuestra una deficiencia en el servicio prestado por el Centro B, ya que el uso de guantes es una de las medidas universales (5). A pesar de esto, a traves de la guia de observación se pudo notar que el Centro B no contaba con los recursos necesarios para cumplir con esta medida, lo que influye directamente con la no aplicación de esta medida. La medida sobre el uso de la bata dentro del consultorio es aplicada en un 93% en el Centro Ay en un 71% en el Centro B. Sin embargo, a traves de la guia de observación se pudo observar que tan solo uno de los siete medicos encuestados en el Centro B, cumplia con esta medida.

La bata debe de ser retirada, al salir de su area de trabajo (5). En tomo a esto, tenemos queen el Centro A el 53% de los medicos no salen con su bata fuera de la institución, lo que deja casi al 50% restante violando esta medida universal de bioseguridad. En contraste en el Centro B, 88% de los medicos no sale con su bata. Este ultimo dato debe analizarse tomando en cuenta la variable anterior, en la que se pudo demostrar por la guia de observación que tan solo el 14% (1 /7) de los medicos utilizaba su bata, lo que influye a que el porciento de los medicos que utilizan su bata fuera del area de trabajo sea menor.

La Bioseguridad es importante a la hora de la practica medica en general. En el caso de estos Centros, que como ya se ha mencionado, son Centros especializados en el manejo con Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), deben cumplir, al igual que todos los centros, con estas normas. Es recomendable, para la correcta aplicación de estas normas existir una entidad dentro del Centro que regule su cumplimiento y esta es la función del Comite de Bioseguridad (15).

En el Centro B el I 00% de los medicos expresó que no existe un Comite de Bioseguridad en el Centro.

En el Centro A, segun el 40% de los medicos, no existe un Comite de Bioseguridad en el centro y un 60% de los medicos que dice que si existe. Se puede percibir queen este centro, no hay una información certera de la existencia de un Comite de Bioseguridad. Segun la guia de observación aplicada, no existe Comite de Bioseguridad en ninguno de los dos Centros de salud. Como estos centros no cuentan con una entidad que regule lo referente a Bioseguridad, se ve afectada, en cierta manera, la atención a las medidas de bioseguridad requeridas en los centros de salud ya la falta de capacitación del personal de salud, en lo que se refiere a bioseguridad. Sin embargo, es deber del medico cumplir con estas medidas.

Todo desecho producido dentro del area de trabajo, tiene un manejo especifico (5). El 67% de los medicos y pacientes del Centro A respondió que las agujas son desechadas al zafacón sin ninguna protección. En el Centro B el 47% respondió que las agujas eran desechadas directamente al zafacón. La forma correcta para desechar agujas es la clasificación o incineración de estas, previo a una descontaminación en autoclave o por inmersión en solución desinfectante (13). Aunque el Centro B tiene un mejor manejo que el Centro A, ambos contribuyen a la posible propagación de alguna infección. El manejo correcto para el desecho de los guantes es desecharlos al zafacón, previo a una clasificación de estos (13).

Respecto a esto en el Centro A solo 25% y apenas el 7% del Centro B tienen un manejo correcto. Esto demuestra que mas del 70% en ambos Centros, no cumplen con esta medida. En lo que respecta al manejo de gasas, algodones, baja lengua e hisopos el debido manejo es su clasificación. En el Centro A el 65% de los medicos los desechan directamente al zafacón, este porciento es superado por el Centro B en un 2%. Esto demuestra, que aunque minimamente, el Centro A tiene un mejor manejo de estos desechos. En general, en ambos Centros, mas del 50% de los medicos tiene un mal manejo de los desechos principales. Lo cual atenta directamente contra la salud no solo de los pacientes, sino tambien del personal de salud que lo manipula y de la comunidad en general. Ademas esto contradice el principio bioetico de beneficiencia y no maleficencia (1), que todo medico debe tener presente, ya que la no maleficencia evalua que lo realizado es lo indicado y que sera maleficencia hacer lo que hace dafio.

La Grafica No. 5 ilustra el nivel de conocimiento sobre Bioetica por parte de los medicos y los pacientes en estos Centros. Se puede observar queen general, el nivel de conocimiento sobre Bioetica, por parte de los medicos es medio, abarcando 58.3% (7/12) de lamuestra. De un total de 12 medicos encuestados solo 3 presentaron un nivel alto de conocimiento sobre Bioetica, lo que representa tan solo un 25%, el resto, un 16.7%, presentó un nivel de conocimiento bajo y ninguno presentó un nivel de conocimiento nulo.

Cabe resaltar el hecho de que el nivel bajo de conocimiento solamente se presenta en el Centro B, contrastando con que en el Centro A el porciento de conocimiento alto abarca las 2/3 partes de la muestra. El nivel medio corresponde a una definición incompleta de lo que es en realidad la Bioetica, definiendo a esta solamente como etica medica. Esta definición es insuficiente ya que la Bioetica abarca masque una mera etica medica (2). Loque conlleva a que la relación medico-paciente se vea afectada (1 ). El nivel de conocimiento sobre Bioetica por parte de los pacientes, en ambos Centro, es nulo en un 75%. Nose registro ningun paciente con nivel alto de conocimiento sabre Bioetica; los niveles bajo y media estan representados por el 25%. Este hecho, junto con la situación del conociemiento sobre Bioetica por parte de los medicos, guarda relación con que se vea afectada la relación medico-paciente. Ya que los medicos fundamentan moralmente sus acciones, ni los pacientes podran exigir su participación en la toma de decisiones, ni el respeto de su dignidad.

Conclusiones

Al finalizar el estudio se pudieron responder las interrogantes que fueron planteadas al inicio del proyecto. El estudio determino que el 58.3% de los medicos (7/12) , de ambos centros, poseen un nivel medio de conocimiento sobre Bioseguridad y solo uno de los medicos encuestados posee un conocimiento certero sabre Bioseguridad. Esto se retleja en el hecho de que a la hora de la consulta, los medicos tienden a asumir una postura de autoprotección, dejando a un lado, que estas medidas tambien son para la protección del paciente y de la comunidad en general.

En general, los medicos de ambos centros presentan un nivel media de conocimiento, lo que dificulta el buen funcionamiento de estas normas de seguridad en estos centros de salud. El 65% de los pacientes que acuden a estos centros tienen un nivel nulo. Esto demuestra que gran parte de estos pacientes no poseen conocimiento alguno sobre las medidas de bioseguridad que el personal de salud que los atiende debe aplicar, para garantizar su salud y la del medico.

En cuanto a la aplicación de las medidas universales, dentro del consultorio, se determino que el 90% (27/30 y el 62% (21/34)) de los pacientes y medicos del CentroAy B, respectivamente cumplen con la medida universal del lavado de las manos, antes y despues de realizado el examen fisico. En conjunto, en ambos Centros esta medida se cumple en un 75% de los casos. Sin embargo la cuarta parte de los medicos no realiza esta medida.

El Centro A cumple con la medida del uso de los guantes en un 93%, mientras queen el Centro 8 solo se utiliza en un 71% de los casos. La medida del uso de la bata dentro de! consultorio es aplicada en un 93% en el Centro Ay en un 71% en el Centro 8. Tambien, el 53% de los medicos en el Centro A no salen con su bata fuera de la institución, lo que deja casi al 50% restante violando esta medida universal de bioseguridad. En contraste en el Centro 8, 88% de los medicos no sale con su bata.

Se pudo observar que las medidas universales de 8ioseguridad no estan siendo aplicadas del todo. Este hecho demuestra que hay una carencia en estos Centros de salud especializados en relación con la aplicación de las medidas de bioseguridad. Tambien, se detennino que no existe un Comite de 8ioseguridad en ninguno de los Centros.

En el Centro A las agujas son desechadas al zafacón en un 67%. En el Centro 8, esta sutuación alcanzo el 47% de los casos. Aunque el Centro 8 tiene un mejor manejo que el Centro A, ambos contribuyen a la posible propagación de una infección. Respecto a esto en el Centro A solo 25% y apenas el 7% del Centro 8 tienen un manejo correcto. Esto demuestra que mas del 70% en ambos Centros, no cumplen con esta medida.

En general, en ambos Centros, mas del 50% de los medicos tiene un mal manejo de los desechos principales. Lo cual atenta directamente contra la salud no solo de los pacientes, sino tambien del personal de salud que lo manipula y de la comunidad en general. Esto puede deberse a la falta de conocimiento en cuanto al manejo a propiado de estos desechos.

Tambien el estudio demostro que, en general, el nivel de conocimiento sabre 8ioetica, por parte de los medicos es media, abarcando 58.3% de la muestra. El nivel de conocimiento sabre 8ioetica por parte de los pacientes, en ambos centros, es nulo en un 75%. Este hecho, junto con la situación del conocimiento sobre Bioetica por parte de los medicos, guarda relación con que se vea afectada la relación medico- paciente. Este bajo nivel en relacion al conocimiento sobre Bioetica, puede deberse en gran parte, al nivel de escolaridad de los pacientes que asisten a estos centros, a la desinformación por parte de los medicos que los atienden, a lo novedoso del concepto y su contenido en nuestro medio.

La Bioetica debe de servir como modo de conciencia tanto para el personal de salud como para los pacientes. Y debe ser un medio para defender los derechos de ellos mismos, y para no propagar condiciones de riesgos que puedan producir dafio.

Recomendaciones

A partir de las conclusiones anteriores, se somete a consideración las siguientes recomendaciones:

§ Creación de un Comite de Bioseguridad dentro de ambos Centros de Salud.

§ Realización de talleres, seminarios, conferencias y otras actividades de capacitación dirigidos al personal de salud en relación a las normas de bioseguridad.

§ Desarrollo de campafias de concientización sobre Bioetica hacia todo el personal de salud y hacia los pacientes que asisten a estos centros de salud.

§ Realización de otro estudio que determine cuales son los factores que impiden que se apliquen adecuadamente las medidas de bioseguridad en estos centros de salud.

§ Formación de un Comite de BioeticaAsistencial en los Centros de salud.

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Agradecimientos

§ A nuestra asesora Ora. Lina Jose, por su cooperación desinteresada y por todo el apoyo ofrecido durante el transcurso del proyecto.

§ Al Dr. Suazo por su disposición y su pronta respuesta.

§ A Francia Reynoso por sus orientaciones.

§ Anuestros coordinadores Jose Cepeda y Luis Soto por habemos guiado desde el inicio de este proyecto.