En las Hemofilias se produce sangrado anormal debido a la producción limitada o ausente de los factores de la coagulación VIII ó IX. Cuando se afecta la sintesis del Factor VIII el trastomo es la HemofiliaAy cuando la limitación o falta de producción es el Factor IX, se denomina Hemofilia B. Tanto la hemofilia A como la B, se definen como severa, moderada o leve de acuerdo al nivel del factor. Los sujetos con la forma severa, son los que poseen menos del 1% del factor, presentando manifestaciones hemorragicas espontaneas especialmente hemartrosis recurrente. Las Hemofilias son trastomos congenitos de la coagulación con herencia recesiva Iigada al cromosoma X. Si bien son entidades poco frecuentes, ya que afectan a uno de cada 10,000 sujetos varones de la población, como se describen en todas las razas y niveles sociales, son importantes por sus consecuencias en el sujeto afectado, su familia y la comunidad a la que pertenecen( 1). Se calcula que el 80% de la población afectada de Hemofilia reside en paises en vias de desarrollo y es el grupo que recibe, para su manejo apropiado, menos del 20% de los recursos disponibles. Aun mas, los recursos medicos y terapia sustitutiva existentes en los paises desarrollados pueden hacer de estos sujetos individuos económicamente activos; la carencia de medios de terapia de reemplazo adecuados, por el contrario, produce minusvalia importante.. (2)
La tipificación del tipo de trastomo es importante ya que constituye el primer paso para una adecuada terapia de reemplazo Para la determinación de los niveles del factor deficiente, se realizan pruebas de pantalla, que incluyen el Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa), las cuales,junto a la correcta historia personal y familiar orientan sobre el factor deficiente especifico. El TP mide los factores de la via extrinseca, mientras que el TTPa evalua a los factores de la via intrinseca XII, XI, IX y VIII. Si ambos estan alterados significa trastomo de factores tales como el Fibrinógeno y el factor X.(3-5) En un articulo previo, se presentaron los resultados preliminares del Registro Nacional de personas con hemofilia y otros trastomos congenitos de la coagulación. (6 ). Este reporte completa los datos de dicho Registro Nacional y ademas, los resultados de las pruebas realizadas a una parte de los encuestados quienes no tenian determinaciones previas o cuyos resultados fueron incongruentes con las manifestaciones clinicas y la historia familiar.
Material y Metodo
Se completó la Encuesta o Registro Nacional de Personas con Hemofilia y otros trastomos congenitos de la coagulación. Esta encuesta se habia iniciado en enero 15 del 2004 y sus resultados preliminares fueron publicados. Luego de completar los formularios a todos los sujetos quienes respondieron al llamado del Registro, se hizo una nueva convocatoria para realizar los examenes de pantalla o pruebas de coagulación basicas (TP y TTPa) y los niveles del factor deficiente probable de acuerdo a los datos de la historia. Los factores determinados fueron el VIII, IX y X. Tambien se tomaron muestras de sangre a quienes, si bien se habian realizado pruebas de coagulación previamente, sus resultados fueron incongruentes con las manifestaciones clinicas o con la historia familiar.
A los sujetos encuestados quienes calificaron para realizar las determinaciones, se les habia hecho previamente firmar un formulario de consentimiento, por lo cual, al momenta de la toma de muestras de sangre para la realización de las pruebas no se consider6 necesario que fomaran la hoja de consentimiento, si bien se les informó sobre el objetivo de dichas determinaciones tanto a los mayores de 18 afios asi como a los tutores y/o padres de los menores de edad.
Se evaluaron los registros clinicc, de estos casos y se les realizó
toma de muestras para TP, TTPa, y decidien do de estos resultados,
niveles de Factor VIII, de Factor IX o Factor X, de acuerdo a ]os siguientes datos:
- Sujetos del sexo masculino, con TP normal y TTPa prolongados, con historia de herencia ligada al cromosoma X -varones afectados e hijos de madres con hermanos, padre y/o sobrinos hijos de hermanas via matema, con manifestaciones clinicas compatibles con hemofilia- se determinaron niveles de factor VIII y factor IX. Dependiendo del tipo y nivel de factor deficiente se les clasificó en Hemofilia A, Hemofilia B, deficientes de Factor X . Quienes no llenaron los requisitos para ser considerados en estas categorias, se les clasificó como '"Otra coagulopatia".
- En los sujetos del sexo masculino, con TP y TTPa normales, no se realizó medida de factor especifico, difiriendose su clasificación para una etapa posterior, debido a sus manifestaciones clinicas.
- Sujetos del sexo femenino, con manifestaciones de sangrado, con antecedentes familiares de hemorragia, o con descendencia con trastomo tipo hemofilia, se les realizaron TP y TTPa, y ademas factor especifico VIII o IX dependiendo de los antecedentes conocidos.
- Sujetos tanto del sexo femenino como del masculino con manifestaciones hemorragicas compatibles con coagulopatia, y con TP y TTP prolongados, se les realizó detenninación del factor X.
Las muestras de sangre venosa fueron obtenidas durante los dias 9 y 10 de septiembre. El dia 9 se realizaron las sangrias en el Hospital Regional Dr. Cabral y Baez de la ciudad de Santiago de los Caballeros y el dia IO en el Hospital lnfantil Dr. Robert Reid Cabral de la ciudad de Santo Domingo. A cada muestra se les separó rapidamente en centrifuga refrigerada el plasma de las celulas. Los plasmas fueron tambien inmediatamente congelados y trasladados en hielo seco a la ciudad de Santo Domingo, donde fueron conservados a menos 70 grados Celsius, y mantenidos a dicha temperatura en un congelador localizado en el Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral.
Las pruebas TP, TTPa y las determinaciones de niveles de factor VIII, IX y X se realizaron por metodos estandarizados, y se emplearon los reactivos cefalina, tromboplastina, plasmas deficientes y de referencia de Factores VIII, IX y X de Sigma Diagnostic.
Resultados
Registro Nacional de Hemofilia:
Se presentan los resultados finales de la encuesta denominada Registro Nacional de Hemofilia, iniciada en el mes de Enero a Septiembre del 2004. Se completaron 205 formularios clinicos, de los cuales 164 correspondió a sujetos del sexo masculino. Delos varones afectados con trastomos hemorragicos, 97 correspondió a personas con Hemofilia A, y 14 con Hemofilia B, y un caso con deficiencia del factor X. En total 111 casos fueron clasificados como hemofilicos, mientras 83 sujetos tenian datos incompletos o eran sujetos del sexo femenino. En el grupo de los clasificados como otras coagulopatias, siete tenian establecido el diagnóstico de enfermedad de von Willebrand.
Los sujetos encuestados procedieron de muy diversas zonas del pais. Se entiende como lugar de procedencia, el sitio de donde procedieran, independientemente de la zona de residencia. La provincia con mayor numero de registrados fue la de Santo Domingo, con 24 procedentes de esta zona, mientras que San Juan de la Maguana y Santiago de los Caballeros 12 casos cada una, asi como las de La Vega con 11 casos, y las provincias de Barahona, Bani y San Francisco de Macoris, con 10 familias cada una.
En relación al lugar de atención, se preguntó si asistian a centros publicos o privados. Respondieron 168 casos de los cuales 146 (87%) asistian al sistema de atención publica, la mayoria de los cuales 93 casos (63%) sefialaron al Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral como su centro de asistencia. Trece casos eran atendidos en el Hospital Arturo Grullon de Santiago, ocho en el Hospital Dr. Luis E Aybar, y seis casos pertenecian al Hospital Central de las Fuerzas Annadas.
Tipificacion del trastorno
En relación a los resultados de las pruebas basicas, se realizaron analisis a 81 personas, de estos 68 fueron del sexo masculino, mientras que 13 fueron nifias y mujeres con antecedentes familiares o personales de hemofilia u otro trastomo de coagulación. Cuarenta y tres pruebas fueron realizadas en la ciudad de Santiago, mientras que 38 correspondieron a la ciudad de Santo Domingo.
A siete nifios varones nose les realizó determinación de niveles de factor ya que el TP y TTPa estuvo en los rangos normales. De las 61 determinaciones realizadas en los varones 5 muestras no pudieron ser analizadas. De las 56 muestras valorables, 50 casos (89%) fueron compatibles con HemofiliaAmientras que 6 resultaron compatibles con Hemofilia B. De acuerdo a los niveles de los factores, siete casos tuvieron niveles para ser considerados moderados mientras que el 43 casos fueron, de acuerdo a los niveles observados, !eves. Delos sujetos con Hemofilia B, todos fueron moderados.
De las mujeres analizadas, ocho tuvieron pruebas normales, tres con niveles disminuidos de factor VIII, una niiia con disminución de niveles de factor IX y una senora resultó con deficiencia de factor X; esta afectada tuvo tanto TP como TPT prolongados, y niveles del factor X en 3%.
Discusión
El amilisis de los resultados del Registro Nacional de Hemofilia, reportó 205 personas afectadas, localizadas principalmente en la ciudad de Santo Domingo y en Santiago de los Caballeros, de la Republica Dominicana, aunque procedentes de todas las zonas de la geografia nacional. Personas procedentes de diversas zonas del pais acudieron al llamado concentrando en dos focos la atención a las personas con Hemofilia, posiblemente debido a que Santo Domingo y Santiago concentran a los hemat6logos y poseen los centros hospitalarios con potenciales condiciones para la atención de estas personas.
A pesar de que relación entre los casos registrados y los esperados fue de 51%, este es un valor realista y exitoso en relación al tiempo de planificación y la aplicación de la encuesta.
En otros paises de condiciones similares a las nuestras, aun no tienen registrados todos los sujetos con trastomos de la coagulación. (4).
En cuanto a las caracteristicas de los resultados, se mantiene la relación esperada de casos con Hemofilia A, Hemofilia B y otros trastomos de la coagulación. (2) El numero considerable de personas con personas quienes no fueron clasificados como HemofiliaAni B, sugiere la posibilidad de que sean afectados de enfermedad de von Willebrand, o en el caso de las mujeres evaluadas, portadoras sintomaticas de hemofilia. El numero no tipificado, o con posible enfermedad de von Willebrand fue de 85 casos. Sise incluyen los casos con manifestaciones hemorragicas y niveles de factor normales
o casi normales, se podria considerar a la Enfermedad de von Willebrand como causa frecuente de trastomos hemorragicos en el grupo analizado.(7).
Los resultados de las pruebas de tipificacion presenta el mismo patron de las encuestas, en relacion a la proporcion esperada entre hemofilicos A y B; los casos evaluados mostraron que la mayoria estaba constituido por HemofiliaA, para un 89%. Es importante sefialar que en este grupo hubo una mayor proporcion de casos leves y moderados, siendo de un 86%. Este resultado es incongruente con la literatura (I), pero se debe recordar que fueron casos a los que hubo necesidad de revalorar por datos anteriores inconsistentes o porno haberse realizado pruebas previamente. Es seguro que estos casos fueron en su mayoria de comportamiento clinico leve a moderado y por esta razon no estuvieran previamente tipificados o hubiera confusion en su tipificacion anterior.
Entre los objetivos de esta evaluacion o Registro se propuso la clasificacion basica del trastomo de coagulacion entre hemofilias y otros trastomos, por lo que no fueron subclasificados aquellos casos que no cumplieron los criterios para considerarlos como hemofilicos, lo cual sin duda debera realizarse en una proxima evaluacion. Este Registro sugiere que las regiones de Santo Domingo y Santiago deben considerarse para la organizacion de los centros de atencion para personas con hemofilia y se puede considerar que es la primera etapa para la planificacion de la adecuada atencion para los afectados de estos trastomos.
Agradecimientos
Se expresa agradecimiento a la Dirección de Investigaciones del Instituto Tecnológico de Santo Domingo, a la Dra. Norma Bosch ya la Lie. Adelaida Arguello del Banco Municipal de Sangre de Caracas, Venezuela, asi como a los miembros y la directiva de la Asociación Venezolana de Hemofilia y de la Fundación de Apoyo al Hemofilico por el aporte de los encuestadores voluntarios, y de los recursos materiales y económicos para la realización de este Registro.
Referencias Bibliograficas
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Nilsson IM. The history of von Willebrand disease. Haemophilia 1999; 5(Suppl 2): 7-11
Oficina Nacional de Estadisticas, VIII Censo Nacional de Población y Vivienda.
