Introducción
Los pseudoquistes pancreaticos son colecciones localizadas que contienen concentraciones elevadas de enzimas pancreaticas. Se encuentran encapsulados por una capa de inflamación crónica y fibrosis. A diferencia de los verdaderos quistes, los pseudoquistes carecen de revestimiento epitelial.1,2,3 Las paredes estan compuestas de tejido necrótico, tejido de granulación y tejido fibroso.2 Suelen ser uniloculares, lo que ayuda a distinguirlos de los quistes neoplasicos, que tienden a ser multiloculares.4 Alrededor del 85% de los pseudoquistes se localizan en el cuerpo o en la cola del pancreas, y el 15% en la cabeza.2,5
A traves de los años los pacientes con pseudoquistes pancreaticos han sido tratados con diversos metodos quirurgicos siendo estos el drenaje extemo, drenaje intemo y la resección, algunos de ellos, traen complicaciones graves, pudiendo llegar a desembocar en la muerte del paciente. Y es frente a este problema que es necesario determinar el mejor curso de acción; siendo este el motivo que impulsa a esta investigación: mejorar la calidad de vida de los pacientes, y reducir la mortalidad.
Es preciso destacar que esta no es la unica investigación cuya inquietud le ha llevado a realizar este estudio; otros autores como los Drs. Defilló y Grullon, han abordado de manera clara este tema, presentandose su trabajo en la revista Acta medica Dominicana, correspondiente al período Julioagosto de 1984; en donde se nos presenta el tratamiento, la sintomatología y los resultados de un caso de pseudoquiste pancreatico en el Hospital Robert Reid Cabral.6
De la misma manera los Ors. Casaretto, Menoyo y Peralta abordaron este tema, presentandose los resultados de su investigación con el título Seudoquiste De Pancreas, Su Tratamiento Quirurgico, en la revista argentina La prensa medica Argentina en Abril del 2002. Se destaca en ella un estudio retrospectivo para determinar cual es el mejor metodo quirurgico a utilizar y presentando las diversos pasos que se deben efectuar para el tratamiento del pseudoquiste pancreatico.7
Respecto a la metodología es preciso aclarar que el estudio posee un metodo retrospectivo-cornparativo, ya que se trabajó con records de años anteriores y, se buscó sopesar los tratarnientos para así determinar cual de todos es el mas apropiado.
Sabiendo esto, se diseñó esta investigación, con el propósito de dernostrar que "El rnejor tratarniento quirurgico para el pseudoquiste pancreatico es el drenaje intemo hacia el intestino".
Ya conocido esto, es menester presentar el problema.
Los pseudoquistes en ocasiones emigran en sentido retroperitoneal hacia el mediastino o la pelvis.3 La mayor parte de las ocasiones los pseudoquistes se encuentran en la trascavidad de los epiplones detras del estómago, pero tambien pueden ocurrir a grandes distancias del pancreas (p. ej., cuello, mediastino, pelvis). La edad promedio del paciente cuando sediagnostican es de 45 años.1
Estos persisten durante tanto tiempo como el quiste permanezca en continuidad con el conducto pancreatico que se rompió. Si la comunicación entre el conducto pancreatico y el pseudoquiste se llega a cerrar de manera secundaria a cicatrización, el contenido líquido del quiste se absorbe y desaparece el pseudoquiste.8 Los pseudoquistes representan mas del 75% de las lesiones quisticas de este órgano.9
Los pseudoquistes pancreaticos suceden principalmente por pancreatitis aguda o crónica (90%) y traumatismo (10%).1.2.4 En estos ultimas los pseudoquistes se desarrollan despues de una lesion contusa de la parte alta del abdomen en la cual se rompe el conducto pancreatico principal o una de sus ramas primarias.10
En la clinica, los pacientes con pseudoquistes pancreaticos se presentan con dolor abdominal alto que es el sintoma de presentación habitual y se encuentra en mas del 90% de los pacientes, acompañados de una sensación de saciedad. Los sintomas no específicos en el momenta de la presentación del paciente incluyen nausea y vómito así como perdida de peso, y el examen físico muestra hipersensibilidad abdominal en la mayoría de los enfermos y masas abdominales presentes en menos de la mitad. El dolor es continua, atroz y a menudo colapsante.11
Entre los metodos de diagnósticos del pseudoquiste pancreatico se encuentran: la tomografía computarizada (TC), la sonografía, el ultrasonido y la radiografía. Siendo la TC, la mas especifica y sensible ya que posee una resolución superior y una localización mas precisa.
Los datos de laboratorio de estos pacientes no son específicos. Muchos tienen elevada la amilasa serica, y en un pequeño porcentaje de enfermos se encuentra evidencia de anomalías en las pruebas de funcionamiento hepatico.
La inspección local del abdomen evidencia en los quistes y pseudoquiste de cierto tamaño, una tumefacción circunscrita que, muchas veces, contrasta con el enflaquecimiento del enfermo.12
Ya que el pseudoquiste no puede ser tratado con medicamentos, el unico tratamiento eficaz es el quirurgico, siendo estos el drenaje externo, drenaje interno, resección, el drenaje percutaneo y el endoscópico.
Materiales y metodos
Para la realización de esta investigación se utilizó el metodo retrospectivo comparativo, ya que se tomó en cuenta el pasado en aras de resolver un tema presente, se utilizaron datos y documentos pasados comparando los diversos criterios para determinar similitudes y diferencias sopesando asi los diversos tratamientos.
Para lograr los objetivos, se acudió al Hospital Salvador B. Gautier; en donde se revisaron los libros de cirugía de los años correspondientes al estudio, ubicados en la sala de cirugía y la oficina directiva, tras conocer los numeros de records y nombre de los pacientes se recurrió a la oficina de archivos para revisarlos y así obtener la información necesitada.
A los pacientes incluidos en la muestra se les aplico un protocolo de investigacion, creado con los parametros mas frecuentes de los pseudoquistes, estando incluidos la etiología, los tratamientos, el metodo diagnostico, entre otros (ver anexo 1).
De ahi que el principio de inclusion fuera el diagnóstico posquirurgico de pseudoquiste y su tratamientola en el hospital Salvador B. Gautier, y los principios de exclusion fueran, la falta de datos en los records (entre los mismos la etiologia y el tratamiento), el diagnostico postoperatorio diferente a pseudoquiste, inhabilidad de revisar los records, e incoherencia en los datos del paciente.
Se mantuvo la confidencialidad de los datos y la identidad de los pacientes en anonimato.
Resultado y discusión
Como preambulo y para lograr la mejor compresión de los resultados, se colocaron las diversas opciones para el tratarniento de los pseudoquistes asi como sus posibles complicaciones.
Las opciones para el tratamiento de pseudoquistes incluyen drenaje interno, reseccion, drenaje externo y tecnicas percutaneas o endoscopicas.1,8 La cirugía electiva debe posponerse hasta que el pseudoquiste este maduro, es decir la pared es lo bastante firme para sostener las suturas. Ello requiere 4 a 6 semanas en los que surgen durante una pancreatitis aguda; en los que se originan por pancreatitis cronica no es necesario esperar.1
El drenaje interno es la cirugía que se prefiere en casos de pseudoquistes no complicados que necesitan intervencion. Existen 3 opciones para el drenaje interno incluyendo el drenaje hacia un muñón yeyunal de Roux en Y desfuncionalizado (cistoyeyunostomía), drenaje hacia el estómago (cistogastrostomía) y drenaje hacia el duodena (cistoduodenostomía). La cistoyeyunostomía es el metodo mas versatil y util para el drenaje del quiste y es mas apropiado cuando el pseudoquiste se prescnta en cualquier sitio, ya sea en la base del mesocolon transverso o cuando no esta adherida a la pared gastrica posterior, es decir la Cisteyeyunostomía mediante asa de ycyuno en Y de Roux se utiliza para dcscomprimir y efectuar el drenaje interno de otros pseudoquistes no muy cercanos al estómago o al duodena en el cual se anastomosa el quiste a un extrema del yeyuno en Roux de Y.1,8,10
La cistogastrostomía se lleva a cabo cuando el pseudoquiste esta adherido a la pared posterior del estómago. Cuando ella sea posible, la cistogastrostomía es un procedimiento mas rapido y menos exigente desde el punto de vista tecnico que la cistoyeyunostomia de Roux en Y. La cistoduodenostomia tiene utilidad limitada y se aplica a pseudoquistes en la cabeza del pancreas que tengan como limite l cm. de distancia de la luz del duodena. La cistoduodenostomia es potencial para la formación de fistula duodenal. Se puede hacer mejor si se sigue la tecnica semejante a la de la cistogastrostomía, se abre la pared lateral del duodena y se hace una conexión entre el pseudoquiste pancreatico y el duodena a traves de una duodenotomía. La mayoria de los pseudoquistes se drenan de manera intema mediante cistoyeyunostomía o cistogastrostomía.8
La terapeutica excisional de los pseudoquistes pancreaticos se usa en una minoria de casos y, por regla, se limita a resecciones pancreaticas distales para pseudoquistes que se encuentren en la cola de la glandula si la cabeza y el cuerpo son normales o presentan alteraciones minimas (como en los pseudoquistes traumaticos).1,8
La pancreatectomía distal con o sin esplenectomía es un procedimiento que impone un reto desde el punto de vista tecnico, debido a inflamación peripancreatica o periquística. Despues de Pancreatectomía distal, en caso de que se encuentren obstruido el conducto pancreatico proximal, se indica el drenaje del pancreas restante mediante la pancreatoyeyunostomía en Roux de Y.8
La indicación para drenaje extemo de pseudoquistes del pancreas es cuando hay una gran infección, datos de inestabilidad en el transoperatorio que impidan la intervención quirurgica mas complicada y cuando hay pseudoquistes inmaduros de paredes delgadas no fibrosas que no permitan drenaje intemo seguro.8 En otras palabras, se prefiere drenaje extemo cuando la pared del quiste no es lo bastante gruesa para permitir su anastomosis con la luz del intestino. Se sutura una sonda de diametro grande en la luz del quiste y el otro extremo se exterioriza a traves de la pared abdominal. Casi 20% de las operaciones de drenaje extemo se complica por fistulas pancreaticas, que suelen cerrar en unos meses. Las fistulas y quistes recurrentes son mas comunes cuando el quiste se comunica con el conducto pancreatico.1
Se ha informado el drenaje endoscópico percutaneo de los pseudoquistes pancreaticos, pero es raro que esten indicados. El drenaje percutaneo se asocia con alta tasa de recidiva y riesgo potencial, aunque pequeño, de lesion visceral; ademas despues de un drenaje percutaneo de pseudoquiste normalmente se forma una fistula pancreatica.5 El drenaje percutaneo o endoscópico de los pseudoquistes parece estar indicado en pacientes que no son candidatos para cirugía y que requieren descompresión de grandes pseudoquistes para el tratamiento sintomatico. Los pacientes asintomaticos con pseudoquistes estables no se beneñcian de las tecnicas de tratamiento percutaneo o endoscópico.8
En los casos en los que no sc produce la resolucion espontanea pueden aparecer complicaciones graves, como: dolor causado por la expansion de la lesion y la presion sobre otras visceras, rotura, hemorragia y absceso. Si el pseudoquiste aumenta de volumen y se complica con rotura, hemorragia y absceso se debe intervenir quirurgicamente.2
Las complicaciones mas temibles de los pseudoquistes son hemorragias. rotura e infeccion.(1)(4) La primera ocurre casi en 6% de los pacicntes, la rotura al tubo digcstivo o la cavidad peritoneal en 7% y las infecciones en 14%. Otras complicaciones incluyen obstruccion del tuho digestivo (duodeno o cstomago) en 3% y del coledoco en 6 %.1
Con frecuencia la hemorragia es tan rapida que impide procedimientos diagnosticos y es necesario operar de inmediato.1
Si el pseudoquiste se rompe libremente a la cavidad peritoneal, el paciente puede presentar sintomas y signos de peritonitis aguda. En el tratamiento de una rotura libre es necesario operar de inmediato, irrigar la cavidad peritoneal y por lo general drenar al exterior el quiste. La rotura libre de un pseudoquiste es una complicacion grave: la mortalidad es de 15%.1 Casi siempre sobreviene un shock, y la mortalidad varia desde el 14%, si la rotura no se asocia a hemorragia, hasta mas del 60% si se produce dicha asociacion. La rotura y la hemorragia son las principales causas de mortalidad en el pseudoquiste pancreático.2 La rotura al tubo digestivo puede causar vomitos o diarrea, pero no suele ser una urgencia quirurgica.1
Es posible que la infeccion de un pseudoquistc ocurra en las primeras semanas despues de formarse, como complicacion de un episodio de pancrcatitis grave. Para comprobarla se rcaliza un drenaje percutaneo del quiste guiado por US o TC. Los pseudoquistes infectados pueden resolverse de manera permanente con drenaje percutaneo por una semana mas o menos; sin embargo, si no logra una mejoria clinica rapida debe operarse. Pero aquellos que estan adheridos al estómago pueden drenarse por cistogastrostomia. De otra manera el drenaje debe ser externo porque es posible que la línea de sutura de una cistoyeyunostomia en Roux en Y no cicatrice en un campo quirurgico infectado.1
En la investigación se determinó que en enero de 1998 y marzo del 2003 fueron operados 7,260 pacientes en el Hospital Salvador B. Gautier, diez de los cuales ingresaron con diagnóstico preoperatorio de pseudoquiste pancreatico; los mismos fueron estudiados en lo que respecta a edad, sintomatologia, etiologia, procedimiento quirurgico realizado y complicaciones que presentaron los pacientes. De los 10 pacientes con la patologia a estudiar, cinco fueron excluidos, cuatro debido a una serie de inconvenientes presentados con la recolección de sus datos (dos de ellos no aparecieron, uno presentaba falta de información y el otro no coincidia con el paciente a estudiar) y el otro porque presentó diagnóstico postoperatorio diferente a pseudoquiste.
Debido a esto, la muestra de la investigación se redujo a cinco pacientes, a los cuales se les aplicó el protocolo. (Ver anexo 1).
En el estudio, se obtuvo un 40% (dos casos)de drenaje interno de los cuales un caso fue tratado con cistogastrostomía(50%) y otro con cistoyeyunostomía (50%), por otra parte dos pacientes fueron tratados con resección (40%) y el 20% restante correspondió a drenaje extemo (un caso); los tratamientos endoscópicos y percutaneos no fueron utilizados. (Ver grafica 1)
El tratamiento preferido para pseudoquistes de pancreas no complicados es el drenaje intemo por menor morbilidad.(13)(14)(15) En el estudio realizado, se practicaron igual mimero de drenajes internos como resecciones, siendo menor el drenaje extemo, esto podría ser consecuencia de las complicaciones y la tasa de mortalidad que trae a los pacientes aunque pueda ser utilizada en cualquier localización del pseudoquiste. De todos los casos revisados, sólo uno (20%) presentó complicaciones, siendo esta infección en la pared abdominal, resultado del drenaje extemo practicado.
Como ya se mencionó anteriormente, uno de los casos fue excluido por diagnostico postoperatorio diferente a pseudoquiste, esto podría ser consecuencia de la aplicación de tecnicas de diagnóstico por imagen no precisas.
En la gráfica 2 se puede apreciar los tipos de drenaje interno aplicados a pacientes con pseudoquiste pancreatico que ingresaron a la cirugía del Hospital Salvador B. Gautier en enero 1998 a marzo 2003. En esta se observa que la cistoduodenostomía no fue utilizada mientras que las tecnicas restantes fueron utilizadas en igual proporción.
Por otra parte, los cinco ( l 00%) pacientes presentaron pseudoquistes despues de una pancreatitis, de los cuales el 80%(cuatro casos) era crónica y el 20%(un caso) aguda, siendo el 60%(tres casos) de estas, de etiología alcohólica y nose presentaron casos de traumatismos (ver grafica 3). En nuestro estudio predominaron los casos de pseudoquistes en hombre, encontrandose un 60%(tres casos), encontraste con las feminas que presentaron 40%(dos casos) coincidiendo esto con la información consultada.1
En la grafica 3 se observa la etiología del pseudoquiste pancreatico de los pacientes que ingresaron a la cirugía del hospital Salvador B. Gautier en enero de 1998 a marzo de 2003. En esta se puede apreciar que aunque el traumatismo es una de las causas para el desarrollo de la patología del pseudoquiste pancreatico en ninguno de los pacientes se presentó; sin embargo la pancreatitis crónica fue la etiología mas frecuente, siendo la pancreatitis crónica alcohó1ica la etiología as comun. Ajustandose esto con la literatura revisada.
Los metodos diagnósticos mas utilizados fueron la tomografía computarizada (80%) y la sonograffa (60%), sin utilización de ultrasonido o radiografía.
La sintomatología de los pacientes estudiados coincide con la sintomatología de la literatura revisada, ya que scgun estas los síntomas de presentación habitual son el dolor abdominales1,2,4,5,11, nausea y vómitos.1 De los cinco pacientes tratados por pseudoquiste pancreatico el 80% prescntó dolor abdominal, vómitos y estado nauseoso, mientras quc solo el 20% presentó tos, mareo, intolerancia a las grasas, scnsación de plenitud y distension abdominal.
Conclusiones
Las tecnicas aplicables en los pseudoquistes pancreaticos dependen de factores como la ubicación y las complicaciones de los mismos, por ende debe estudiarse cada caso antes de aplicar las tecnicas adecuadas.
Del mismo modo, los tratamientos percutaneo y endoscópico deben ser valorados para su utilización en pacientes no aptos para cirugía (valorando los resultados); ya que los mismos son poco utilizados en nuestro pais. La pancreatitis alcohólica es la etiología mas frecuente de los pseudoquistes. El drenaje externo no es recomendable, y si lo fuere, deben ser excluidos los demas, ya que el mismo presenta complicaciones como las infecciones.
Recomendaciones
Tras ver los resultados obtcnidos se recomicnda estudiar muy bien al paciente a operar, para asf valorar la tecnica adecuada a aplicar. Del mismo modo se sugiere que frente a un pseudoquiste que presente complicaciones e inmadurez se debe pensar en la utilización de la resección o del drenaje percutaneo o endoscópico; ya que la derivación interna no es la mas apta para estos casos debido a que la línea de sutura de la misma puede no cicatrizar en un campo quirurgico infectado, por otra parte como se ha demostrado el drenaje externo trae diversas complicaciones. Tambien sc propone el uso de tecnicas mas especificas y sensibles para determinar enfermedades, en este caso del pseudoquiste pancrcatico, para así evitar diagnósticos postoperatorios erróneos.
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ANEXO 1
Protocolo de investigación.
Edad:________________
Sexo:____F M
Etiología:
__ Pancreatitis aguda:_______________________________________
__ Pancreatitis crónica:______________________________________
__ Traumatismo:___________________________________________
Sintoma tología:
__Dolor abdominal. Esteatorrea. Signo de Turner.
__Ictericia. __Vómito y estado nauseoso.
__Signo de Cullen. Fiebre. Anorexia.
__Pérdida de peso.
Otros:______________________________________
Diagnóstico:
Imagen:
__TC
__US
Otros:______
__ Sonografía.
__ CPER.
__Radiografía.
Laboratorio:
__Amilasa Sérica.____Lipasa Sérica.____Tripsinogeno.___Coprológico.
Otros: ________________________________________________________
Tratamiento:
__Drenaje externo.
__Drenaje interno_______________________________________________
Resección____________________________________________________
Percutaneo y endoscopico____________________________________
Complicaciones:
__Infección. __Hemorragia. __Rotura.
Otros:___________________________________________________
Notas:___________________________________________________
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