PREVALENCIA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO EN PACIENTES QUE VISITARON EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER DURANTE EL PERIODO ENERO 1998 - ENERO 2001.

Introducción

El Lupus Eritematoso Sistemico (LES) es una enfermedad de patogenia autoinmune y etiologia desconocida, caracterizada por producir daño tisular y citológico por el depósito de inmunocomplejos patógenos; que lesionan la piel, las articulaciones, el rifión y las membranas serosas.^1,2 El defecto fundamental del LES es el fallo en los mecanismos de reconocimiento de los antigenos propios del organismo, activando una respuesta inmune específica mediante autoanticuerpos que atacan los componentes propios como si fueran agentes extraños.³ Es probablemente multifactorial, de base genetica, causada por anonnalidades en los linfocitos ya sea por hiperactividad de los linfocitos T ayudadores o por fallo en los linfocitos T supresores; aunque puede ser producida tambien por agentes externos, como factores ambientales (luz solar, rayos UV) e inducido por ciertos farmacos (hidralazina, procainamida, penicilamina, isoniazida, entre otros) en pacientes con ciertas alteraciones geneticas.^4,5

La caracteristica del LES es que puede adoptar diversas formas clínicas, de modo que se dificulta realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades sistemicas. Existen criterios diagnósticos establecidos desde 1982 para la identificación del LES que son: eritema malar (en alas de mariposa, Anexo 2), eritemas discoides (lesiones en forma de placas maculopapulosas, Anexos 3 y 4), fotosensibilidad, artritis (no deformante), serositis (inflamación de las distintas membranas serosas, principalmente pericarditis y pleuritis), ulceras orales, trastornos hematológicos (trombocitopenia, leucopenia, anemia, linfopenia), trastornos renales y neurológicos, trastornos inmunitarios (presencia de autoanticuerpos específicos como AntiDNAn, AntiSm y otros) y la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA).^6,7 Las principales manifestaciones clínicas de esta patología son: hematológicas, dolor articular, fiebre, perdida de peso, fatiga, alopecia, Fenómeno de Raynaud, trastornos de los distintos órganos siendo principalmente afectados y de forma mas grave la piel, el rifión y el corazón.^6,7,8

En Republica Dominicana los metodos diagnósticos mas utilizados son la prueba de inmunofluorescencia (IF) para detectar la presencia de los autoanticuerpos especificos y sensibles del Y LES.^(9,10,11) EL tratamiento mas eficaz para los pacientes con estaenfermedad consiste en suministrar dosis bajas de glucocorticoides para deprimir la respuesta inmune, y anti inflamatorios no esteroideos (AINEs) para controlar los síntomas.^10,12

Segun estudios de la Sociedad Espanola de Reumatología la prevalencia del LES a nivel mundial es de 1/2000 habitantes siendo mas frecuente entre poblaciones de hispanos y asiaticos; otros plantean que la prevalencia es de 1 por cada 2,500 y en Estados Unidos oscila entre 15 y 50 casos por cada 100,000 personas. En la Republica Dominicana no se han hecho estudios enfocados a determinar la prevalencia del LES en las distintas poblaciones, solo una investigación realizada en 1993 por Julliette Jose Rodriguez de la UNPHU determinó la prevalencia de las enfermedades reumaticas en una población del Instituto de Reumatología y especialidades; estableciendo que la prevalencia del LES era la mas alta con 22 casos de 372, entre un gran numero de enfermedades reumaticas. Diversos estudios han demostrado ademas que el LES es mas frecuente en mujeres con una relación 9:1, la raza mas afectada es lanegra y se presentan mayor cantidad de casos en la 2^a y 4^a etapa de la vida, principalrnente entre 15-38 años.^8,13

En esta investigación, "Prevalencia de lupus eriternatoso sisternico en pacientes que visitaron el departamento de Medicina Intema del hospital Dr. Salvador B. Gautier, durante el periodo enero 1998- enero 2001"; se realizó un estudio de caracter retrospectivo-descriptivo donde se pretendía deterrninar la prevalencia de esta patología, obteniendo resultados sirnilares a los estudios anteriorrnente expuestos. Asimismo identificar los factores predisponentes del LES (genero, grupo etareo y raza) y analizar si existe alguna relación de la misrna con otras enfermedades del tejido conectivo u otro tipo de padecirniento. Se esperaba encontrar que el grupo mas vulnerable a esta enferrnedad serían mujeres de raza negra en edad fertil.

Materiales y métodos

El diseño de esta investigación fue retrospectivo-descriptivo, donde se determinó y analizó la prevalencia del Lupus Eritematoso Sistemico (LES) en los pacientes que visitaron el departarnento de Medicina Intema del hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el período enero 1998-enero 2001. Para esto se reviso la literatura existente en libros, enciclopedias, periodicos, informes, artículos y revistas medicas o algun otro tipo de fuente bibliografica que permitiera enriquecer nuestros conocimientos y que nos proporcionaran las herramientas necesarias para desarrollar el estudio.

Como requisito etico se elaboro una carta dirigida al centro de salud, del cual obtuvimos los datos pertinentes a nuestra investigacion; para la solicitud de acceso y utilizacion de los mismos. Para la recoleccion de la informacion necesaria para esta investigacion, se llevo a cabo la revision de los expedientes clínicos del area de Medicina Intema del hospital Dr. Salvador B. Gautier, correspondientes al período enero 1998 - enero 2001 utilizando un protocolo donde se contemplaban las variables de: grupo etareo, sexo, raza, manifestaciones clinicas, antecedentes familiares y medias diagnosticos; que fueron los puntos de analisis correspondientes al objeto de estudio. (Anexo 1)

Luego de la revision de los expedientes clínicos se obtuvo un universo de 16,740 pacientes registrados en los libros de expedientes del período enero 1998 - enero 2001, una poblacion de 8,810 pacientes que acudieron al departamento de Medicina Intema; de los cuales 23 pacientes presentaron Lupus Eritematoso Sistemico. La seleccion de la muestra fue realizada al azar, no se calculo un tamaño de la muestra específico, sino que se seleccionaron los sujetos de estudio utilizandose como criteria de inclusion que los pacientes presentaran en sus expedientes clínicos el diagnostico de la patología a estudiar; sin hacer distinciones de ningun tipo, es decir no existía ningun criteria de exclusion. Para la realizacion de los calculos relacionados con la prevalencia de la enfennedad, la frccuencia y porcentajes con respecto a las variables de interes y la obtencion de los intervalos de los diferentes grupos etareos, se utilizaron las formulas de cuantificacion de los problemas de salud de la OPS,¹⁴ (Ver anexo 5). Los datos recopilados fueron tabulados y graficados con el programa Microsoft Excell 2000. Durante la realización de esta investigación se mantuvo la confidencialidad de los datos obtenidos y el anonimato de los sujetos en estudio.

Resultados y discusion

En una población de 8,810 pacientes que visitaron el departamento de Medicina Interna del hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el período enero 1998 - enero 2001, se obtuvo una muestra de 23 sujetos que presentaron Lupus Eritematoso Sistemico (LES); dando como resultado una prevalencia de 26/10,000 habitantes. (Ver Grafico # 1) La prevalencia fue calculada en base a la siguiente fórmula:¹⁴

Tasa de prevalencia de la enfermedad A =

• Numero total de casos (viejos y nuevos) con la enfermedad A
• X factor (100,1000 6 10,000)

Numero total de personas (población)

Calculo: 23 П 8,810 X 10,000 = 26

Según los resultados obtenidos y en comparación con la prevalencia del LES a nivel mundial, que es de 1/2000 habitantes⁸, la prevalencia en la Republica Dominicana es alta. Este resultado puede apoyarse en las posibles causas planteadas en la literatura^3,6, donde se explica que una exposición prolongada y directa a la luz solar puede desencadenar las manifestaciones del LES o exacerbarlas, siempre que haya una predisposición genetica a la enfermedad. En este caso por la posición geografica de la isla, los rayos solares Hegan verticales y esto puede influir en la alta frecuencia de casos de LES; ademas la raza negra es la predominante en el país siendo la mas vulnerable a padecer esta patología.

Otro de los hallazgos de esta investigación fue que de 23 casos de LES, 20 de estos fueron mujeres de raza negra (91%) y sólo l mujer de raza blanca; hubo 2 casos de hombres ambos de raza negra representando el 9% (Ver grafico # 2)

Estos resultados guardan una estrecha semejanza con los expuestos en las fuentes revisadas^2,3,4,8 que plantean que el LES es mas frecuente en mujeres que en hombres (relación 9:1), mostrando que como en todas las enfermedades autoinmunes, el sexo femenino es el mas predispuesto por el papel que se cree juegan las hormonas sexuales. Los resultados concuerdan ademas con dos investigaciones realizadas acerca del LES en 1975 y 1981, donde se concluyó que el sexo mas afectado era el femenino, en una de ellas con un 95% y en la otra con un 93%. De igual forma se comprobó que la raza negra es la mas vulnerable a esta enfermedad y esta situación se ha incrementado, debido a que en el estudio realizado en 1981 se concluyó con un 73% para la raza negra, mientras que en este estudio fue de un 96% para esta raza ya que sólo se presentó un caso de raza caucasica en relación a 23 casos estudiados.

Se realizaron observaciones para la frecuencia del LES de acuerdo a los distintos grupos etareos, y se obtuvo entre el grupo de 21-27 años de edad un total de 6 casos, todos del sexo femenino; en el grupo de 28-34 años, se encontraron 6 casos que eran 5 mujeres y I hombre; del grupo de 35-41 años fueron 6 casos, en su totalidad mujeres; de 42-48 años fue solo I caso femenino; de 49-55 años fueron 3 casos femeninos y de 56-62 años solo se registro un caso masculino. (Ver grafico # 3).

Los resultados obtenidos al igual que la literatura revisada nos dicen que el grupo mas predispuesto al LES es el de las mujeres en su edad fertil.^2,3,8,13 Se cree que esto se debe a la influencia de las hormonas sexuales, siendo estas uno de los posibles factores desencadenantes de la enfermedad. En general la edad predominante fue entre los 21-41 años, y los casos mas graves se presentaron en las pacientes de edades mas jóvenes.

Entre las manifestaciones clinicas mas frecuentes estuvieron las hematológicas en un 24%, las cutaneas en un 22%, las sistemicas con un 19%, las musculoesqueleticas con un 16%, las neurológicas con un 8%, las cardiopulmonares en un 5%, las renales en un 4% y finalmente las gastrointestinales asf como las oculares en un 2%. (Ver grafico #4).

Por media de nuestros resultados pudimos comprobar las afirmaciones hechas por la literatura^1,2,3,4,5, que nos dice que las manifestaciones clinicas mas sensibles, a veces mas especificas del Lupus Eritematoso Sistemico son las hematológicas, seguidas por las cutaneas y las sistemicas.

Conclusiones

Al terminar este estudio, se pudo concluir que la prevalencia del Lupus Eritematoso Sistemico (LES) en pacientes que visitaron el departamento de Medicina Interna del hospital Dr. Salvador B. Gautier durante el período enero 1998 - enero 2001 es de 26/10,000 habitantes; siendo un valor alto con relación a la prevalencia del LES a nivel mundial. Se comprobó que el sexo femenino y la raza negra son los grupos mayormente afectados por el Lupus Eritematoso Sistemico, al igual que en las demas enfermedades autoinmunes, y se determinó un incremento en esta situación en relación a las conclusiones de un estudio realizado en la Republica Dominicana en 1981. Ademas se obtuvo que la mayor parte de los casos de LES se presentan en pacientes entre las edades de 21 y 40 años de edad, correspondiendo con la edad fertil de la mujer; pues los pacientes que presentaron una edad mas avanzada fueron los del sexo masculino. Se observó que los casos mas agudos de LES corresponden a los pacientes en edad joven, quienes presentaron manifestaciones clinicas mas severas y posteriores complicaciones. Se comprobó que las manifestaciones clinicas del LES son multiples, pero las mas notables son las hematológicas y cutaneas, siendo ademas los principales indicios para el diagnóstico de la enfermedad; y las de menor frecuencia son las oculares y las gastrointestinales.

Recomendaciones

Realizar futuros estudios a mayores escalas con el objetivo de determinar la prevalencia del Lupus Eritematoso Sistemico en la población dominicana, así como la existencia de algun factor predisponente para su inducción por factores externos, y su relación con otras enfermedades del tejido conectivo.

Al profesional de la medicina, que tome en cuenta la multisistemica afección del LES y todos los indicios que le permitan diagnosticar la patologia y llevar a cabo una terapeutica que garantice una mejor calidad de vida al paciente; y que sepa que el pronóstico del LES sera mas favorable cuanto mas temprano se diagnostique la enfermedad y se aplique el tratamiento adecuado.

A los centros de salud, que implementen una mejor organización en los expedientes clínicos de mancra que se facilite la accesibilidad a los casos y se posibilite la realización de investigaciones científicas.

Concienciar a la población en la realidad del Lupus Eritematoso Sistemico, propiciando una busqueda a tiempo de atención profesional para evitar un agravamiento de la patologia.

Agradecimientos

Al finalizar este estudio queremos agradecer a las personas que contribuyeron a la realización del mismo A nuestro asesor el Dr. Nepomuceno Mejia por ser nuestro guia en el transcurso de este largo proceso. A nuestra coordinadora Ryna Then Vargas, por haber sido desde el primer dia una excelente orientadora, dedicada y capaz; gracias por habemos dedicado tantas horas y tanto esfuerzo para obtener de cada una de nosotras lo mejor y hacer de nuestro proyecto de investigación una realidad. A dona Rosa Govern, encargada del departamento de Archivo en el hospital Dr. Salvador B. Gautier, por su apoyo, su entusiasmo, su capacidad de solución y su constante disposición de ayudar a los demas. A Yahaira Lopez y la Prof. Dilenia Medina por sus asesorias metodológicas y sus ideas para con este proyecto. Y finalmente, a todas las personas que de una manera indirccta contribuyeron, aportando conocimientos y tiempo para la realización de nuestro estudio.

Bibliografia

1)         Arthur, Guyton. Hall,John. Tratado de Fisiología Médica. 9na ed. México: McGraw­Hill,1998. 467­496.

2)         Gartner, Leslie P. Histología: Texto y Atlas. México: McGraw­Hill Inter americana, 1997.242­251.

3)         Robbins S. Cotran R, Kumar V. Patología Estructural y Funcional. 6ta Ed. México: McGraw­Hill Interamericana, 2000. pl208 ­ 1228.

4)         González, Rafael. Terminología Médica por especialidades. Santo Domingo: Búho, 1997. 443p.

5)         Lawrence M. Tierney Jr. Diagnóstico y tratamiento. 37^a ed. México: El manual moderno. 1999. p 846­850.

6)         Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. 14^a ed. México: McGraw ­Hill,1998. p2108­2228.

7)         Font, J. Lupus Eritematoso Sistémico. Barcelona: Laboratorios Menarini, 1996.592p.

8)         Acebes, Cachafaire, Juan Carlos et.Al. Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología. Madrid: CLAMARES, S.L. 1996. 335­354.

9)         Balcells G., Alfonso. La clínica y el laboratorio. 9na ed. Barcelona: Marín, S. A, 1996. 225­285.

10)      Diggs, L.W .La morfología de las células humanas. Chicago: North Chicago, Inc.1998, 45­47.

11)      Henry, John B. Clinical Diagnosis and management by laboratory methods. Philadelphia: W.B Saunders Company.1999, 210 237.

12)      Bertram G. Katzung. Farmacología básica y clínica. 7^a ed. México: El manual moderno. 1999. pl051­1085.

13)      Aguilar Caballero, Isidro; Galbes de Aguilar, Herminia.Tratado práctico de medicina moderna. 9 ed. California: Ediciones Intera­ mericana. 1993 p. 199­200.

14)      Organización Panamericana de la Salud (OPS). Principios de epidemiología para el control de enfermedades. 1999. p 15­18.

15)      Hardman, Joel. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9na ed. México: McGraw­Hill Interamericana. 1996. 1552­1578.

Anexo 1.

Protocolo de investigación aplicable a los pacientes del área de medicina interna del Hospital Dr. Salvador B. Gautier, período enero 1998­2001

Año________________

Edad________________

Sexo. Femenino________ Masculino________

Raza. Blanca_________ Negra______

Antecedentes Familiares______________________________________

Manifestaciones clínicas :

Sistémicas____
Musculoesqueléticas_______
Cutáneas______
Hematológicas_____

Neurológicas_______ Otras_______________________

Observacionesnes____________________________________________

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Anexo 5. Fórmulas utilizadas

Fórmula de prevalencia:

Tasa de prevalencia de la enfermedad A =

• Número total de casos (viejos v nuevos) con la enfermedad A X factor (100,1000 0 10,000)
• Número total de personas (población)

Datos de las gráficas.

Fi= Número de casos de una condición específica.

FiR (Frecuencia relativa) = Número de casos específicos FI Número total de casos.

Porcentaje= FiR X 100.

Fórmula de los intervalos de los grupos etáreos:

Intervalo (I) = R FIN

R= Edad máxima ­ Edad mínima.

N= Número de rangos a utilizar, (aleatoriamente)