Introducción

Pie diabetico es el conjunto de lesiones que con relativa frecuencia aparece en el pie del paciente con una diabetes de larga duración; que presenta trastomos de la coloración de la piel, deformación, atrofia de la piel, reducción del tejido graso subcutaneo y restricción de la calidad del pulso periferico.¹ El termino pie diabetico incluye tres componentes no necesariamente coexistentes: angiopatia, neuropatia e infección. Generalmente uno de los tres predomina aunque por lo comun suelen estar presente en algun grado.²

Las amputaciones mayores (infracondílea y supracondilea) de miembros inferiores en personas con diabetes por lesiones de pie diabetico van mas alla de ser una consecuencia de la enfermedad, pues en su mayoria se han considerado como un fallo en el sistema de educación y prevención. Del grave problema epidemiológico que constituye la diabetes mellitus del adulto, el pie diabetico, una de sus principales complicaciones, es causa de 20 a 30 % de los intemamientos hospitalarios,del incremento de las defunciones, intervenciones quirurgicas y costo de atención.^3,4

Estudios han demostrado que aproximadamente 50% de amputaciones no traumaticas, de las extremidades inferiores corresponden a pacientes diabeticos. Entre el 33 y 50% de los pacientes que se le efectua una amputación, si sobreviven cinco años, pueden sufrir una segunda intervención. Calculandose así, que aproximadamente un 20% de la población diabetica se ve afectada en los pies en alguna epoca de su vida.⁵

Los pies de los diabeticos son vulnerables a la infección, especificamente por los trastomos basicos: hiperglucemia, trastomos vasculares y neuropatía. Las lesiones en los pies pueden ser desde ulceras superficiales hasta gangrena fulminante. La frecuencia aumenta de manera proporcional con la duración de la diabetes, aunque en ocasiones la neuropatía es un hallazgo inicial y es mas frecuente en diabeticos adultos que en los jóvenes.⁶

Los pies de los diabeticos sufren frecuentemente los efectos deletereos de estas complicaciones, especialmente neuropatía, lesiones vasculares y deformidades ortopedicas, a las cuales se agregan infecciones y traumatismos, que los hace susceptible de presentar ulceras, infecciones y gangrena.⁷

Un estudio realizado en el INDEN en el 1997 mostró una incidencia de amputaciones mayores (infracondílea y supracondílea) en personas con diabetes fue de un 29%. En cuanto al sexo, la incidencia de amputaciones mayores fue mas alta en el sexo femenino y el rango de edad mas afectado correspondió al de 54 - 70 años de edad.⁸

En esta investigación, "Incidencia de amputaciones mayores de miembros inferiores en personas con diabetes ingresadas en la Clínica de pie diabetio del INDEN." se realizó un estudio retrospectivo con enfoque descriptivo, en el cual se esperaba adquirir resultados similares a los obtenidos en estudios antes mencionados.

Material y metodo

Esta investigación tuvo un diseño retrospectivo - descriptivo. En ella se trabajó con todos los expedientes de las personas diabeticas ingresadas en la Clínica de pie diabetico del INDEN en el periodo enero- junio 2001, excepto los pacientes diabeticos que son fumadores, ya que fumar reduce la tension de oxígeno de la sangre y el tejido subcutaneo de la celula y la concentración de oxígeno en los tejidos puede afectar la velocidad de la curación.⁵

Se revisó el libro de ingresos de la Clínica de pie diabetico del INDEN, se proccdió a extraer de este los nombres de las personas ingresadas durante el período cncro - junio 2001. Mas tarde se revisó el libro de cirugía, de donde se extrajeron los nombres de las personas que sufrieron amputaciones mayores (infracondílea y supracondílea). Luego se revisaron los expedientes correspondientes y se les aplicó un protocolo (ver anexo I). Extraídos los datos que interesaban, se procedió a la tabulación de los mismos mediante la utilización del programa Microsoft Excel 2001, con el propósito de determinar la incidencia de amputaciones mayores de miembros inferiores en personas con diabetes, el rango de edad y el sexo mas afectado por las mismas y el tipo de diabetes mellitus que padecían las personas que sufrieron amputaciones, así como el tiempo de evolución de la enfermedad y la repercusión del mismo. Durante la realización de este estudio, la identidad de los sujetos se mantuvo en el anonimato y los datos obtenidos en este se mantuvieron confidenciales.

Resultados y discusion

En la Clínica de pie diabetico del Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinología y Nutrición se trabajó con los pacientes con afecciones en los pies, ingresados en el período enero - junio 2001. Se les aplicó un protocolo para recoger la información y luego de ser procesada estadísticamente, se obtuvieron los siguientes resultados:

En el graíico 1, podemos observar que la incidencia de amputaciones mayores de miembros inferiores en los pacientes ingresados en la Clínica de pie diabetico del INDEN, enero - junio 2001, fue de un 7%.

A pesar de que esta cifra (7%) se observa un tanto insignificante, toma un alto nivel de relevancia y preocupación, ya que nos estamos refiriendo a la falta de miembros inferiores en un ser humano, que son los que se encargan del sosten del cuerpo, de su desplazamiento y de mantenerlo productivo; carecer de uno de estos conlleva a la persona a una dependencia inmediata y una falta de inserción social, unida a la enorme repercusión sicológica para el paciente y sus familiares.

En comparación con el estudio realizado en el Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinologia y Nutrición en el 1997, en el cual la incidencia de amputaciones mayores resultó de un 29%⁶, se pudo evidenciar que ocurrió una notable disminución en el numero de amputaciones mayores realizadas. Seria pertinente realizar un estudio en el cual se investigue los factores causales de esta disminución.

En el grafico 2, se observa la incidencia por sexo de las amputaciones mayores en las personas con diabetes ingresados a la Clínica de pie diabetico del INDEN, enero - junio 2001, los hallazgos correspondieron a que siete (14%) de los hombres y una ( 2%) de las mujeres que fueron ingresados en la Clínica en el período antes mencionado sufrieron una amputación mayor.

Los resultados de nuestra investigación no coinciden con los de la literatura, ya que la incidencia resultó mayor en el sexo masculino; una explicación para este fenómeno puede ser que todos las personas que sufrieron amputaciones son de procedencia rural, donde el sexo masculino tiende a estar mas expuesto al trabajo en el campo y al uso de calzado inadecuado que no le proporciona la protección necesaria contra factores extemos, que podrian causar daños en sus pies.

Las personas con diabetes que habitan en zonas rurales son mas propensas al contacto directo con factores desencadenantes de afecciones en sus pies, como: microtraumatismos, quemaduras, frio, cortaduras, entre otros. De igual manera, estan expuestos a factores infecciosos o que desencadenan infeccion.¹¹ Por ejemplo, una persona diabetica con lesiones en sus pies, que viva en una zona rural y que trabaje directamente con la tierra, esta mas expuesto a la invasion de microorganismos patogenos que una persona con el mismo cuadro clinico que habite en una zona urbana.

Otro factor influyente en este resultado puede ser que las personas que habitan en zonas rurales por lo regular tienden a tener una mayor exposicion a la luz solar y si estas tienen una lesion en proceso de curacion, el tejido que acaba de curar puede inducir al enrojecimiento y a la formacion de ampollas, lo cual hace que la lesion se agrave y si esta durante su evolucion no es tratada debidamente, puede culminar en una amputacion.⁸

En las zonas rurales no existen centros especializados, como la Clinica de pie diabetico del INDEN, que ofrezcan a las personas con diabetes la informacion necesaria para el cuidado y prevencion de sus pies; por consiguiente estas personas poseen poco o ningun grado de educacion sobre el cuidado de sus pies, por lo cual tienen mayor posibilidad de presentar lesiones por cortes imperfectos de uñas, cortes de callos, utilizacion de calzados inadecuados y descuido con lo efectos termicos, los cuales a consecuencia de sus afecciones neuropaticas no pueden ser percibidos en su totalidad, debido a la falta de sensibilidad que las caracteriza; hecho que sin una buena educacion en el cuidado de sus pies y habito en la inspeccion diaria estos puede traer consecuencias fatales e irreversibles, como una amputacion.¹³ En el mismo ambito cabe destacar que la mujer en sentido general tiende a visitar el medico mas temprano que el hombre evitando asi consecuenc1as mayores.

En el grafico 3, podemos observar que el porcentaje por edad y sexo de las amputaciones mayores en las personas con diabetes ingresadas a la Clinica de pie diabetico del INDEN (8), enero - junio 2001 fue de una (13%) en las mujeres y cinco (62%) en los hombres sumando un total de seis (75%) amputaciones en el rango de edad de 55 - 74 años; Y dos ( 25%) hombres de los que sufrieron amputaciones pertenecían al rango de 75 mas años.

edad y que el rango de edad en el que se efectuaron mas amputaciones fue el de 55 - 74 años con 6 (75%), seguido de aquellas personas con mas de 75 años en que se realizaron dos ( 25%).

Las personas con diabetes en general tienden a presentar mayor predisposición a presentar factores de riesgos que traen como consecuencias el desarrollo de lesiones en los pies, como por ejemplo, la hipertensión arterial, con una notable incidencia en los hallazgos de esta investigación en cuanto a los factores de riesgos, esta enfermedad y la diabetes mellitus coinciden en que ambas aumentan el riesgo de ateroclerosis, de enfermedad vascular y de insuficiencia arterial periferica, en los individuos de edad avanzada parece mas la regla que la excepción, en algunos casos no se trata mas que de una coincidencia, mientras que en otros es una verdadera relación causal, debido a que ambas, diabetes mellitus e hipertensión arterial, son enfermedades muy frecuentes; ademas suelen afectar a individuos del mis.mo grupo de edad. Influye de igual manera el hecho de que estas personas por lo regular, debido a su edad, tienen una diabetes de mayor tiempo de evolución.¹⁶

Ademas las personas con edad prolongada tienden a disminuir sus reacciones metabólicas que agregado a la enfermedad base ( diabetes mellitus) que contribuye a presentar trastornos en esta metabolización y defectos en las funciones leucocitarias, contribuye a que las respuestas a las infecciones disminuyen. Por otra parte la hipertensión arterial contraindica una cirugía, la cual al ser aplazada por el cardiólogo, mas tarde es admitida como el metodo para el salvamento de vida;¹⁴ lo que hace importante enfatizar queen estos pacientes el tratamiento debe ser agresivo, debido a que en caso de no controlar la infección es imperiosa la amputación, ya que peligra la vida del paciente.

La enfermedad arterial es otro factor fundamental en el origen de las complicaciones en el pie del diabetico, afectando la circulación y desembocando una isquemia, es decir falta de perfusion hística, que ha sido considerada como una de las principales causas del pie diabetico. La isquemia es la responsable de que ocurran defectos en las funciones leucocitarias, ya que la sangre no logra acceder eficientemente a los tejidos y por consiguientes no le suministra los nutrientes y los agentes inmunológicos que estos necesitan.⁵

Conclusion

La incidencia de amputaciones de miembros inferiores en personas con diabetes ingresadas en la Clínica de pie diabetico del Instituto Nacional de Diabetes Endocrinología y Nutrición ( INDEN) fue de un 7%. Los rangos de edad mas afectados correspondieron a los de 55 - 74 años y mayores de 75 años.

El sexo mas afectado fue el masculino, con un 87% del total de las amputaciones; estos hallazgos no se encuentran dentro de lo esperado segun la literatura. Todas las personas con diabetes que sufrieron amputaciones padecfan diabetes mellitus tipo ii y sobrepasaba los 15 años de evolución. El tipo de ulcera que mas se presentó, fue la isquemica.

En cuanto al tipo de diabetes; la diabetes mellitus tipo ii, la cual prevaleció en todos los casos, produce alteraciones en el metabolismo lipidico, aunado a la obliteración que se presentan en los vasos sanguineos por los productos finales de la glucosilación que se depositan en las paredes de estos y cierran las arterias, desencadenando afecciones en los pies de las personas que la padecen.⁷

Todas las personas con diabetes que sufrieron una amputación mayor tenian un tiempo de evolución de su enfermedad que sobrepasaba los 15 años; en estudios realizados sabre la relación entre los factores causales de las afecciones de los pies en las personas con diabetes y el tiempo de evolución de la misma, se ha demostrado que mientras mas tiempo tenga la evolución de la diabetes tiene mayor predisposición a padecer afecciones en los pies por la neuropatia , micro y macroangiopatía diabetica.¹ A mayor tiempo de evolución de la diabetes, mayor daño ha ocurrido en los nervios perifericos, debido a la neuropatía.

A pesar de que en la recolección de los datos para esta investigación se presentaron varios obstaculos, para adquirir con especificidad el tipo de ulcera y su localización, debido a que algunos de los expedientes de los casos estudiados estaban incompletos. Se pudo notar que las ulceras mas frecuentes fueron las isquemicas; lo cual coincide con la literatura.¹⁶

Recomendaciones

En las personas con diabetes, cualquier pequeño traumatismo puede desencadenar una lesion, que podría culminar en una amputación. Con un control glucemico adecuado, un tratamiento temprano y algunas medidas sencillas se detiene la evolución de las lesiones, hechos que requieren una correcta atención medica y una buena educación por parte del enfermo evitando así una mayor progresión que podría crear graves problemas.

El aspecto mas importante en el manejo del pie del diabetico es la prevención y la educación del paciente, estas son imprescindibles para evitar las complicaciones. La ignorancia del paciente y del medico son el punto de partida de las complicaciones. Ninguna lesion en los pies de los diabeticos debe menospreciarse y cuanto mas pronto se inicie el tratamiento que corresponda, mejores resultados se obtendran.

La responsabilidad de educar al paciente diabetico recae directamente en el personal de salud, sea el medico o el paramedico que este en contacto con el. El grupo ideal de trabajo para manejar el pie del diabetico debe ser multidisciplinario y entre otros, debe contar con la participación del medico familiar, el intemista, el diabetologo, los cirujanos general, vascular y ortopedico, así como la enfermera especializada, personal de medicina preventiva, el podiatra, en casos especiales el sicologo o siquíatra, y el especialista en medicina física y rehabilitacion, incluyendo el protesista.¹⁰

A continuacion se ofrece una lista de recomendaciones para el cuidado de los pies de los diabeticos, que sin excepción todos deben conocer y tener a mano.

• Revise diario sus pies en busca de escoriaciones, grietas, ampollas o cualquier lesion en la piel por minima que sea, con mayor cautela entre los dedos, planta y talones. Si tiene problemas con su vista solicite a un familiar.


• Si encuentra cualquier lesion en la piel acuda de inmediato con el medico y mientras tanto mantegase en reposo.


• Lave a diario los pies con agua a temperatura ambiente, sequese concuidado, sin frotar, sobre todo entre los dedos, luego aplique crema lubricante inerte y talco entre estos; verifique siempre la temperatura del agua antes del lavado


• No use calzado de material sintetico, prefiera los de piel comoda y suave.


• Evite temperaturas extremas. Conviene usar calcetines de algodon y que no aprieten.


• Nunca someta sus pies a la accion directa del calor. Evite el uso en los pies de balsas de agua caliente.


• Revise diariamente el interior de sus zapatos en busca de cuerpos extraños, clavos, dobleces o arrugas del forro.


• Evite zapatos puntiagudos y el que deja descubierto los dedos o talon.


• Nunca camine descalzo.


• No use ligas o vendajes que aprieten sus extremidades.


• El corte de las uñas debe ser recto.


• No uses sustancias quimicas en sus callos ni parches para los callos; tampoco los corte.


• No fume.


• Visite periodicarnente a su medico y recuerdclc quc en cada consulta le revise sus pies.

Agradecimientos

Agradecemos muy especialmente a todas las personas que de una forma u otra colaboraron con la materializacion de esta jomada científica, en especial:

• Al Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinología y Nutricion (INDEN)


• Dra. Eneroliza Paredes; por su valiosa asesoría medica, por guiamos a traves de nuestra investigacion y por su incondicional apoyo y dedicacion.


• Dr. Casimiro Velazco; por su confianza y apoyo.


• Dra. María Germosen; por suplimos gran parte de la literatura para nuestro proyecto.


• Dra. Aura Mota y Dr. Erick Reyes; por su colaboracion y revision cientifica a nuestra investigacion


• Lie. Maria Elena Lopez, por su contribucion en la recogida de datos.


• Br. Ludwig Frontier, por su critica revision científica.

Bibliograíia

1)       Ramiro Hernández M, Juárez Ocaña R. Pie diabético. Temas de me­dicina interna 1994; 1:827.834 Boletín estadístico epidemiológico. Subdirección general medica. IMSS 1989.

2)         Martínez de Jesús, Fermín R. Pie Diabético, atención integral. Ia Ed. México: McGraw ­ Hill Interamericana, 1999: 3­29, 69­83

3)         Dyck, Peter James MD, Thomas, P. K. Neuropatía diabética. 2a Ed.  Pennsylvania, U.S.A: McGraw ­ Hill Interamericana, 2000: 111­126

4)         Martínez JFR y col.Pie diabético, epidemiología, implicaciones quirúrgicas y su costo. Rev Cir Gral 1991;13:289­290.

5)         Lee RA, Ramírez OJ, Flores Bh. Estudios sobre los egresos hospitalarios de diabetes mellitus durante 7 años a nivel nacional en le instituto mexicano del seguro social, 1980­1986. Rev Med IMSS (Mex) 1989; 27:141­146

6)         Escobar AG, López F, Meza D y col. Fisiopatología de la gangrena en le pie diabético. 1983;51:63­68 Gobierno federal.

7)         Ford, MD, Earl S “Diabetes mellitus and cigarrette smoking” Diabetes care 17 (7) p.688­692, July 1994.

8)         García Hamilton, Josefina... ( et al) “Factores causales délas lesiones en los pies en los pacientes diabéticos de la Clínica de pie diabético INDEN”; Enero ­ Diciembre 1995. (Tesis para optar por el título Diabetólogo nutriólogo), Universidad Iberoamericana, República Dominicana; 1997.

9)         Consensos sobre prevención, control y tratamiento de la de la DM­ NID. Asociación latinoamericana de diabetes. Argentina 1995.

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16)     Levin ME. Preventing amputation in the patient with diabetes. Diabetes care 1995;18:1383-1394.

Anexo I

Incidencia de amputaciones mayores de miembros inferiores en personas con diabetes, ingresadas en la Clínica de pie diabetico del Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinología y Nutrición (INDEN), Santo Domingo. Enero - junio 2001.

Protocolo

I.No.

Sexo:

a)Masculino

b)Femenino

Edad: a)menor de 15 años

b)15-34

c)35-54

d)55-74

e)75 o mas

Procedencia:

a)Rural

b)Urbana

5.Clasificación Diabetes Mellitus:

a)Tipo I

b)Tipo II

Tiempo de evolución de la diabetes:

Tipo de lesión:

Clasificación de la lesión:

Factores de riesgos:

Tratamiento quinirgico:

Amputaciones:

1)mayor

2)menor