BIOETICA EN NUTRICION CLINICA

Hace ya unos cinco años atrás, inicie una linea de investigación sobre Bioetica y Nutrición, estudiando artículos publicados y bibliografía con data de la década de los setenta hasta la actualidad. Fue fructífera la búsqueda, se encontraron publicaciones que aplicaban conceptos bioeticos en las áreas de: responsabilidad profesional, praxis y gremio profesional; tendencias filosóficas, religión y costumbres alimentarias; ingeniería genética y biotecnologia alimentaria; disciplinas deportivas y suplementos nutricionales; educación en nutrición, entre otras. Las áreas de mayor interés serian: la nutrición como derecho humano y la política alimentaria-nutricional nacionaL los derechos de los enfermos y la investigación en nutrición; los derechos del consumidor y la publicidad y etiquetado nutricional, y finalmente el área de la nutrición clínica-asistencial, donde la mayoría de los artículos se refieren a la indicación o suspensión de soporte nutricional parenteral y enteral, las implicaciones de justicia distributiva y la administración de recursos escasos.

No puedo pasar por alto algunas consideraciones en relación directa a la "Bioetica. Pobreza y Derechos Humanos".

LA NUTRICION COMO DERECHO HUMANO Y LA POLITICA ALIMENTARIA-NUTRICIONAL NACIONAL

Pensar la nutrición como un derecho humano seria como pensar en el derecho de respirar aire puro, o en el derecho a vivir. ¿Acaso es necesario declarar que tenemos derecho a comer? Pareciera que si, y la reflexión acerca de algo tan obvio toma carácter universal, cuando vemos como comunidades enteras son desbastadas por la hambruna y la desnutrición extrema al otro lado del mundo, y como en nuestros propios países y casi frente a nuestros propios ojos, la inseguridad alimentaria va en aumento y los casos de malnutrición por exceso o por déficit y el hambre oculta nos van rodeando.

El UNICEF (1995)^[1] [DJ publico un libro sobre los derechos del niño, en donde se dedica todo un capitulo para la exposición y análisis de la nutrición como derecho humano. Por su parte, la FAO (1996)^[2] convoco a una Cumbre Mundial sobre la Alimentación, celebrada en Roma. El resultado de ambos esfuerzos: llegar a un consenso universal sobre la necesidad inmediata de que cada nación se haga responsable de fijar unos mínimos morales a través de sus metas nutricionales, las cuales deberían concretarse dentro de las Políticas, Planes de la Nación y en sus Programas subsecuentes, teniendo como norte la seguridad alimentaria, la viabilidad y sustentabilidad de los programas, y la aceptabilidad por la población, al respetar y proteger sus costumbres alimentarias positivas.

Hasta hace poco, la tendencia era la de asociar la desnutrición con falta de alimento, siendo esta una postura reduccionista ante una problemática de mayor trascendencia. La política de estado no puede circunscribirse a solo programas de suplementario y donación de alimentos, debe ir mas allá y abarcar desde la producción y disponibilidad de alimentos hasta la biodisponibilidad de nutrientes, el estado de pobreza y la marginalidad misma. En Venezuela la mayoria de los programas alimentarios han fracasado principalmente por falta de componentes educativos, de control y seguimiento, pero sobre todo porque no se ha trabajado en lo que la UNICEF propone como "people`s empowerment" es decir, la comunidad organizada, participativa que junto con el apoyo del estado, se apoderan de sus problemas, procurando su solución y el desarrollo de la comunidad, bajo el enfoque de desarrollo de Amartya Sen, como "proceso de expansion de las capacidades de la gente". Hasta ahora, el estado paternalista con abundancia de recursos económicos provenientes del petroleo, todo lo ha dado "gratis" y "por intereses partidistas" y "si se dañaba o se malgastaba le daba uno nuevo", manteniendo e incrementando la sumisión, el conformismo y la dependencia del pueblo. Basta entonces una leve crisis económica para que todo el sistema se caiga. Lamentablemente las decisiones políticas en materia alimentaria-nutricional no han sido prudentes ni justas.

LOS DERECHOS DEL CONSUMIDOR. LA PUBLICIDAD Y EL ETIQUETADO NUTRICIONAL

Otro tema de gran significación ética es la manipulación de la información nutricional por parte de la industria farmacéutica y de alimentos. Vemos con sorpresa como día a día, por los medios masivos de comunicación (televisión, radio, prensa) nos bombardean» con productos o entrevistas a supuestos ""expertos en nutrición" que no manejan información veraz, sino que responden a intereses mercantilistas y de lucro particular.

Todos estamos bajo la influencia de las modas y falacias sobre alimentos y suplementos nutricionales, y lo que es peor, muchas veces se indican suplementos vitaminicos y de minerales, sin efectividad comprobada.

Existen grupos de la población que son mas propensos al fraude, como por ejemplo:

Los obesos: ante la angustia y desesperación por perder peso corporal, toman cualquier pastilla o infusión que se encuentre en el mercado para tal fin. 0, a través de anuncios publicitarios, se contactan con pseudo-profesionales que ofertan "dietas mágicas", que hacen perder todo, hasta la vida...

Los ancianos: otros en su deseo de retardar los procesos de envejecimiento, adquieren productos de altísimo costo y de resultados no comprobados.

Los deportistas: en su afán de destacarse rápidamente en una disciplina, sobretodo en las de multifuerza y fisicoculturismo, los atletas y los principiantes toman sobrecargas de aminoácidos y otros suplementos que le proveen un medio ergogenico extra. Muchos de estos productos no advierten los efectos colaterales adversos, principalmente en las funciones endocrinas y metabólicas del hígado y riñón.

Los enfermos crónicos: ciertas enfermedades crónicas y degenerativas, como la diabetes y el cáncer, cuyo control y tratamiento en muchos casos son paliativos, conllevan a quienes las padecen, de ser victimas de los productos naturistas o a consultar terapias heterodoxas no estudiadas, no dosificadas y no comprobado el principio activo o curativo presente en algunos de ellos.

Sin duda alguna que los principios bioeticos involucrados en estos casos son, la Justicia y la No-maleficencia, y el deber ser de los entes involucrados (Ministerio de Salud, Colegios Profesionales, Protección al Consumidor, etc.), son la vigilancia sanitaria, control de los productos expendidos y servicios ofertados, y por supuesto, la educación en salud y en nutrición que se debe impartir regularmente a todo nivel, porque consumidores, somos todos.

LA INVESTIGACION EN NUTRICION Y LOS DERECHOS DE LOS ENFERMOS

Desde que se promulgó el Código de Nuremberg (1947), hasta llegar a los mas recientes documentos del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Medicas (CIOMS, 1996), muchos han sido los encuentros y consensos mundiales a favor de los derechos de los enfermos y de los sujetos humanos que participan en una investigación biomedica.

La ética del investigador juega un papel fundamental durante todas las fases de desarrollo del proyecto, sin embargo existen tres momentos cruciales en los que la base moral del investigador puede ser mas susceptible a influencias externas poco éticas. Estos momentos son: durante el diseño metodológico y la ejecución, al hacer uso de los resultados y al actuar como arbitro científico.

El doctor Francisco J. De Abajo^[3], presenta en una tabla muy didáctica, los aspectos éticos principales de la investigación epidemiológica y su asignación a los niveles correspondientes del esbozo moral según el doctor Diego Gracia:

Nivel 1. Maleficencia – Justicia

• Utilidad social de la investigación.


• Corrección técnica del estudio.


• Competencia del equipo investigador.


• Selección equitativa de la muestra.


• Relación beneficio/riesgo apropiada de las intervenciones del ensayo.*


• Garantía de Clinical Equipoise entre las intervenciones a comparar (No-preferencia clínica o colectiva).*


• Interpretación rigurosa y veraz de los resultados y su publicación.

Nivel 2. Autonomia – Beneficencia

• Proceso de consentimiento informado.


• Especial protección de grupos vulnerables y decisiones de sustitución.


• Preferencias de asignación.*


• Protección de la intimidad y confidencialidad de la información.


• Continuación del tratamiento, o de la asistencia sanitaria, después de investigación.

La ciencia de la Nutrición no escapa de estos preceptos. Vemos con asombro como la sociedad científica discrimina positivamente aquellas investigaciones de carácter experimental; mientras mas alejada del ser y mas sub-especializada sea el área de estudio, mejor. El positivismo y la tecnificación desmedida de las ciencias de la salud, han encontrado su contraparte en la Bioetica y los movimientos humanistas. Hoy mas que nunca, los investigadores nacionales deben buscar la utilidad social de la investigación en nutrición y tratar de dar respuesta a una diversidad de problemas de interés común.

LA NUTRICION CLINICA–ASISTENCIAL

La Nutrición bajo el contexto clínico nos circunscribe al ambiente hospitalario y al ambulatorio si del sector publico se trata, o, a la clínica y a la consulta privada si nos ubicamos en el sector privado de la atención en salud. En cualquiera de los escenarios, nos encontraremos con una Comunidad Interrelacionada, compleja, interactuante y sinergica, donde cada· uno de los entes que la componen debe ser considerado como Persona Humana: sujeto espiritual, asiento de la vida moral de un ser humano; respetando sus caracteristicas de ser intemporaL poseer libre albedrio, interioridad y dignidad. Ademas, la Regla de Oro, como norma fundamental de la conducta humana, que contiene la totalidad de las exigencias morales de las relaciones interpersonales de los seres humanos, debería ser la Proyección Afectiva, que según el enunciado del Mahabharata expresa lo siguiente: "No hagas a ninguno lo que el no quiere que a el mismo le suceda". Frase del todo sabia y que pretende respetar ante todo la autonomía y la identidad en las relaciones personales.

Esta antesala conceptual nos permite entonces iniciar el primer punto de discusión: las Relaciones del Profesional de la Nutrición.

Las Relaciones Profesionales del Nutricionista, al igual que las de otros profesionales de la salud, pueden agruparse en tres grandes bloques, cada uno con sus peculiaridades. La mas importante de ellas, también la mas discutida y donde realmente la profesión como ciencia se transforma en arte, como vocación de servicio hacia el bienestar común, es la Relación con el Paciente-Usuario y sus Familiares, la cual muestra una tendencia hacia lo autonomista, sin embargo en nuestras sociedades latinas el patrón paternalista sigue siendo el imperante. Este proceso de transición nos permite fusionar ambos modelos, tomar "lo bueno" que ofrece cada uno y favorecer progresivamente la toma de conciencia sobre la responsabilidad y participación del ciudadano en la promoción y mantenimiento de su estado de salud. En las otras relaciones: Relación en el ámbito Interno (Gremio ProfesionaL Colegas, Estudiantes de pre y postgrado. Auxiliares de Nutrición. Empleados y Obreros) y Relación en el ámbito Externo (Médicos, Enfermeras. Bioanalistas, Sociólogos, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Religiosos, Estudiantes de otras carreras, Personal Administrativo, entre otros), las principales cualidades a cultivar, desarrollar y optimizar serian la solidaridad y la comunicación.

Estas relaciones profesionales planteadas bajo el contexto de las teorías éticas actuales, toman sustento moral al incorporar de las Éticas Comunitaristas, los conceptos de Consenso Social. Bienes Comunitarios e Historia de la Comunidad: de las Éticas Discursivas: La teoría de la Acción Comunicativa, propuesta por Habermas, donde la simetría, la no-exclusion y la no-violencia son los principios del proceso comunicativo y de las Éticas de Responsabilidad, la Bioetica.

En cualquier grupo humano los procesos de comunicación determinan el bienestar colectivo. Entendiéndose como comunicación: los nexos bidireccionales que se establecen entre un emisor-receptor y un receptor-emisor (sujeto y co-sujeto ), a través de los canales o medias, contenidos y lenguajes utilizados. De esta forma, la transmisión de conocimientos puede facilitar el desarrollo de habilidades y finalmente orientar actitudes, formar hábitos con el consecuente esperado cambio de conducta. Por esta razón, se dice que el ser humano vive en constante proyección de su vida, que desde una perspectiva didáctica se conoce como proceso de enseñanza-aprendizaje. Entonces podemos afirmar que vivimos en constante APRENDIZAJE.

¿Cómo participa la Bioetica en el entorno clínico? Como ética de la responsabilidad, la Bioetica conjuga lo deontológico (a priori), determinado por los principios, con lo teleológico (a posteriori), subordinado a las consecuencias. De esta forma, ante el hecho moral, la persona toma una decisión autónoma, racional, bajo un proceso civil, pluralista, universal y sabre todo deliberativo. Esta meta es alcanzada cuando se analizan los problemas de hecho, de valor y de deber, a través de un árbol de toma de decisiones, donde las rutas alternativas (los matices) toman gran importancia y las rutas extremas (blanco y negro) son las menos favorecedoras. Lo sabio y prudente es someter el problema a un proceso deliberativo y para esto se deben conformar Comites de Bioetica.

Este breve paréntesis conceptual me permite introducir los principios bioeticos, planteados por Beauchamp y Childress, aplicándolos a la Nutrición Clínica.

Al hablar de Justicia, necesariamente abordamos el área de la administración de recursos escasos y aunque parezca exagerado pensar los alimentos como recurso escaso, la crisis presupuestaria por la que atraviesan nuestros hospitales, obliga a que se revise y evalúe la eficiencia y eficacia de todos los servicios que conforman el Departamento de Nutrición. Por ejemplo, el Servicio de Nutrición Normal y Dietas Terapéuticas, donde se preparan todas las dietas de los pacientes hospitalizados, debiera estudiar cuánto del presupuesto se pierde en residuos por bandeja de alimentos que no fueron consumidos, porque estaban fríos, mal presentados o por hiporexia del paciente. Otros servicios que trabajan con productos especializados importados y de alto costo, como el Servicio de Soporte Nutricional Parenteral y Enteral, donde muchas veces las tomas nocturnas de nutrición enteral quedan refrigeradas sin ser suministradas al paciente, o en otros casos se adquieren productos con indicación muy especializada en mayor cantidad de la requerida y se vencen sin haber sido consumidos. En el Servicio de Fórmulas Lácteas se preparan gran cantidad de biberones con sucedáneos de Leche Materna, en vez de fomentar y propiciar la práctica de la Lactancia Materna y crear un Banco de Leche Humana. La iniciativa del UNICEF de “Hospitales amigos de los niños y de la Madre” ha ayudado a mejorar la relación costo /beneficio significativamente

La No Maleficencia puede ser vulnerada cuando incurrimos en malpraxis, ya sea por incompetencia, impericia o negligencia Una situación realmente alarmante es la de la alta tasa de desnutrición intrahospitalaria, es decir, de pacientes que se desnutren dentro del hospital. Ademas de la patología de base con que ingresan, adquieren otra dentro del hospital, repercutiendo negativamente en el pronóstico y recuperación de su estado de salud general. ¿Que esta pasando? Ni siquiera el mínimo moral de No Maleficencia se esta cumpliendo. Ante esta indiferencia parecieran intervenir al menos dos factores:

La vocación profesional, en especial la de los nutricionistas, que no esta claramente definida, según Claudio Schuftan (1983)^[4], nos hacen falta mas nutricionistas radicales, con conciencia social mas alta y sobretodo orientados hacia la acción y a ser protagonistas, en cambio, los nutricionistas liberales discuten mucho y hacen poco. Es también como propone James Drane (1991)^[5], nos hacen falta mas profesionales con expresiones de una etica de la virtud y del carácter, que ademas de practicar una buena técnica, sean técnicos buenos.

Sentido de pertenencia y referencia en nuestro quehacer profesional, vinculado a la visión del centro de salud como comunidad.

La Beneficencia se refiere a una atención adecuada y de alta calidad, en donde la educación en nutrición que se imparta al paciente y familiares tiene gran significación, especialmente en aquellos enfermos con enfermedades crónicas como diabetes y obesidad; en aquellos con trastornos alimentarios como anorexia y bulimia, y sobretodo en aquellos con enfermedades carenciales producto de deprivaciones alimentarias y sociales.

El principio de Autonomía se hace presente al hablar de los derechos del enfermo^[6], a través de su consentimiento informado al acceder o no a algún régimen dietetico, al respetar sus hábitos y costumbres alimentarias vinculadas o no a creencias religiosas, como en los casos de vegetarianos estrictos y judíos.

Dentro de las situaciones clínicas donde la Autonomía ha sido más irrespetada, encontramos la indicación de nutrición parental y enteral, por esto requiere una mención especial, ademas de ser el tema con mas artículos publicados, el de mayor controversia y polémica.

Diversos autores^[7-12], argumentan que el soporte nutricional parenteral y enteral (SNPE) es una forma de alimentación artificial (no natural), y que por lo tanto se pueden aplicar las normas dispuestas para las medidas extraordinarias de mantenimiento artificial de la vida. El paciente competente es autónomo para decidir sobre el inicio o continuidad del SNPE y se requiere su consentimiento para proceder.

Ante todo primum non nocere. El equipo humano de SNPE debe tener claro que el principio que rige este tipo de terapia es el de No Maleficencia, seguido por el de Autonomía y el de Beneficencia, entendiéndose por beneficio una extensión de la vida o una mejoría en la calidad de esta. Si los productos para SNPE son escasos, la norma que se deberá seguir es la de dar prioridad a aquellos pacientes recuperables, considerando que si un paciente pudiese fallecer por desnutrición y no por otra causa, es un candidato para recibir SNPE.

Ha sido minuciosa la revisión presentada. Solo quisiera concluir mi participación con dos reflexiones, una sobre la ética y otra sobre la asistencia al desvalido.

"para lo único que sirve la ética es para intentar mejorarse a uno mismo... y lo único seguro que sabe la ética es que tú, yo y los demás estamos hechos, de uno en uno, con amorosa diferencia".

Femando Savater.

"El primer acto de tratamiento es el acto de dar la mano al paciente".

Von Leyden

Bibliografia consultada

1. UNICEF. Implementing theconvention on merightsofthechild. Resourcemobilization in low-incomecountries. Edited by James R. Himes. Martunus Nijhoff Publishers. Netherlands. 1995.

2. FAO. Alimentos para todos. Cumbre mundial sobre la alimentación. Roma 13-17 noviembre 1996.

3.  De Abajo, Francisco. “Ética de la Investigación epidemiológica”. OPSOMS. Cuadernos del Programa Regional de Bioética para América Latina y el Caribe. 1996, noviembre (3):7-28.

4.  Schuftan, Claudio. “Ethics and ideology in the battie against malnutrition”. Capítulo 7 en: Nutrition in the Community. Ed. D.S. McLaren. John Wiley & Sons Ltd., 1983.

5.  Drane, James. “El SIDA y la ética”. En: Aspectos de la ética y el derecho al estudio del SIDA. Publicación Científica N.° 530. OPSOMS, 1991.

6.  León Cechini, Augusto. “El enfermo y sus derechos”. Publicaciones de la Revista de la Fundación José María Vargas. Caracas, 1980.

7.  Mora, Rafael. Soporte nutricional especial. Bogotá, Ed. Panamericana, 1992. Capitulo 3, pp. 53-54.

8. García Sainz, Mauricio. “Cáncer, apoyo nutricio y ética”. En: Robles Gris, J; Ochoa, F. Apoyo nutricio en cáncer. México: Interamericana Me Graw Hill. lera. Edición. 1995. Capítulo 29, pp. 302-305.

9. Souchon, Eduardo. “Cuándo no deben aplicarse medidas de nutrición parenteral o enteral”. En: Castillo, A; Mugarra, X. Ética, política, derecho y situaciones de muerte. Caracas: Ediciones Rectorado, Universidad Central de Venezuela. 1991. P.95-99.

10. “Ethical and legal issues in specialized nutrition support”. Section ix. ASPEN Board ofDirectors 1993, July-August (17)4S:5OSA-525A.

11. Emmanuel, Ezequiel. “A review of the ethical and legal aspeets of terminating medical care”. The American journal of medicine 1988 (2) 84: 291-301.

12. Rabbi Schostak, Zev. “Jewish ethical guidelines for resuscitation and artificial nutrition and hydration of the dying elderly”. Journal of medical ethics 1994