Introducción
Uno de los mayores desafíos que afrontamos hoy en día con los pacientes oncológicos es el efecto deletéreo que puedan tener las terapias anticancerígenas en el sistema cardiovascular, ya que esto no solo compromete el éxito de la terapia contra el cáncer, sino que amenaza el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes. Muchas veces nos enfrentamos a la difícil situación de decidir si continuar con la terapia oncológica a pesar del daño que pudiese estar causando en el corazón o detenerla, y arriesgarnos a que el cáncer tenga sus efectos desgarradores en quienes lo padecen.
Los tratamientos oncológicos utilizados en la actualidad, como monodrogas o en conjunto, han mejorado la sobrevida de los pacientes hasta tal punto que pueden garantizar una vida libre de cáncer, pero también podrían desencadenar reacciones adversas al sistema cardiovascular a corto o largo plazo1. Es por esta razón que, en los últimos años, se han aunado muchos esfuerzos por crear guías prácticas para tratar de identificar cuáles pacientes son de mayor riesgo para desarrollar toxicidad cardíaca, así como la vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones. Anteriormente, la monitorización cardíaca de estos pacientes estaba guiada por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), pero hoy en día se sabe que esto no es suficiente, sino que debe incorporarse una evaluación cardiovascular detallada e incluir el strain global longitudinal del ventrículo izquierdo (SGL VI), con el fin de detectar algún indicio de cardiotoxicidad lo antes posible1. Esto es de vital importancia, porque mientras más tempranamente se inicien cardioprotectores, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, y betabloqueadores específicos, como el carvedilol y bisoprolol, mejores resultados se pueden obtener y así evitar, consecuentemente, el fallo cardíaco a posteriori. Se han realizado muchos estudios sobre el SGL VI, con base en la necesidad de detectar a tiempo efectos deletéreos de los antineoplásicos sobre el ventrículo izquierdo (VI) o disfunción sistólica ventricular asociada a la terapia antineoplásica, sin embargo, hoy sabemos que la cardiotoxicidad se refiere no solo a la disfunción ventricular izquierda, sino que el efecto de estos tratamientos puede resultar en otras complicaciones cardiovasculares incluida la disfunción o falla cardíaca derecha.
En las últimas décadas, el estudio de la función del ventrículo derecho (VD) ha tomado gran relevancia, ya que se ha demostrado que la disfunción ventricular derecha evaluada por resonancia magnética es un predictor independiente de muerte cardiovascular y trasplante2. Por otro lado, resultados de biopsias obtenidas en unos pocos estudios han demostrado que el ventrículo derecho también se ve afectado por los agentes quimioterapéuticos y radioterapia3. Sin embargo, se desconoce con certeza si esto constituye algún significado en cuanto a pronóstico y prácticas de tratamiento3. Hasta hace poco tiempo, la función sistólica del VD era evaluada por ecocardiografía, tomando parámetros como el cambio del área fraccional (CAF), la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) y la onda S por Doppler tisular, entre otros, pero últimamente se han realizado varios estudios dando mayor crédito a la deformación miocárdica longitudinal (strain) del VD global o de la pared libre en varias patologías4,5. Y es que después del estudio multicéntrico publicado por la Sociedad Europea de Cardiología en el 2016 sobre los valores normales y utilidad del strain del VD para detectar anomalías sutiles en la función sistólica del VD en pacientes con fallo cardíaco, no existe duda sobre el valor agregado que tiene5. Tomando en cuenta esto, muchos autores consideraron evaluar la utilidad del strain del VD en pacientes oncológicos, y si esto pudiera agregar a la detección temprana de cardiotoxicidad y al tratamiento de la misma. Las características morfológicas y disposición de las miofibras del ventrículo derecho son diferentes a las del VI, lo que podría hacer suponer que sea más susceptible al efecto de los antineoplásicos6. Sin embargo, en la literatura aún existen muchas controversias que limitan la atención que merece la valoración del VD, por lo que este estudio es un aporte más a esa necesidad de practicidad y caracterización del strain del VD en pacientes en tratamiento con quimioterapia y radioterapia.
Metodología
Se aplicó un protocolo de recolección de datos a pacientes con diagnóstico de cáncer tratados con quimioterapia y/o radioterapia que acudieron a realizarse un ecocardiograma con strain, desde noviembre de 2020 a marzo de 2021, al departamento de ecocardiografía del Centro Diagnóstico Especializado (CEDISA). Estos datos incluían variables demográficas como edad, sexo, etnia y el índice de masa corporal, y además antecedentes patológicos cardiovasculares, como son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, la enfermedad coronaria y el tabaquismo. También, se recolectó el tipo de tratamiento que llevaban para estas enfermedades, el tipo de cáncer, las terapias utilizadas para tratarlo y el tiempo transcurrido desde su última terapia. El ecocardiograma se realizó con equipo Philips Epic 7, equipado con transductor X5-1, por experimentados cardiólogos ecocardiografistas y acorde con los estándares de las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. El ecocardiograma incluyó las vistas apical 4 cámaras, 2 cámaras y 3 cámaras para el análisis del strain global longitudinal (SGL) del VI y la vista apical 4 cámaras enfocada, para ver VD y tomar el strain longitudinal de la pared libre (SLPL) del VD. La fracción de eyección del VI fue estimada por método de Simpson y se incluyeron, además, otros parámetros de valoración sistólica del VD, como el cambio de área fraccional (CAF), la velocidad máxima de la onda sistólica de desplazamiento del anillo anterior tricuspídeo u onda S por Doppler tisular y la medida de excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE).
Los datos fueron analizados en un programa SPSS versión 25. Primero, se hizo un análisis estadístico descriptivo y de frecuencias de las diferentes variables, resaltando los porcentajes y promedios. Y, después de realizar pruebas de normalidad, se calculó el coeficiente de correlación de Pearson entre el strain del VI y el del VD para ver si existía una relación lineal positiva entre ambos, y también entre el SGL del VI y las medidas tradicionales de la función sistólica del VD para determinar si guardaban alguna interrelación. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.
Resultados
Se recopiló un total de 90 pacientes, pero se excluyeron seis debido a ventana acústica subóptima en la toma de imágenes del ecocardiograma, quedando un total de 84 pacientes para el análisis. En las características demográficas obtuvimos que el 89 % eran mujeres, con una edad promedio de 59 ±11 años, siendo el 64 % mayores de los 55 años. Dentro de los antecedentes patológicos cardiovasculares cuestionados, la hipertensión arterial estaba presente en el 54 % de la cohorte, la diabetes en un 19 %, la dislipidemia en un 23 %, el tabaquismo en un 12 %, la enfermedad coronaria en un 1 % y la obesidad en un 27 %, aunque el 42 % eran preobesos. Los pacientes no documentaron síntomas frecuentemente, siendo las palpitaciones lo primordial en un 13 %, pero solo 6 % de disnea, edema y dolor torácico, y, por último, el síncope en un 2 %. Dentro de los medicamentos que estaban siendo utilizados por estos pacientes se encontraban los inhibidores del sistema de renina-angiotensina-aldosterona en un 46 %, los betabloqueadores tipo carvedilol o bisoprolol en un 19 %, antagonistas de los receptores mineralocorticoides en un 1 % y las estatinas en un 18 %. En los datos oncológicos se identificó que el cáncer de mama ocupaba el primer lugar con un 73 %; luego el cáncer de pulmón, colon y próstata, los tres con un 5 %; seguidos del cáncer de ovario con un 4 %; linfoma en un 2 %; y, cervical y otros con un 1 %. Con respecto al tratamiento del cáncer, el 46 % había recibido conjuntamente quimioterapia y radioterapia, el 23 % anticuerpos monoclonales, 9 % varias combinaciones de quimioterapia, 7 % taxanos o platinos, y 5 % antraciclinas solas, radioterapia e inmunoterapia. Sí debemos destacar que en el 48 % hacía más de un año del último tratamiento, el 27 % tenía menos de tres meses y el 24 % entre tres meses y menor a un año.
En los hallazgos ecocardiográficos: fracción de eyección del VI (FE) promedio fue de 64±7, sin embargo, se observó que 82 % tenía SGL del VI reducido, siendo el 44 % menor a -15 %. De igual manera, un alto porcentaje, el 74 % del SLPL del VD estaba reducido, pero al compararlo con las demás medidas de función sistólica del VD, se observó que solo el 15 % de la onda S del Doppler tisular del VD estaba disminuido y, peor aún, solo 7 % del TAPSE y 6 % el cambio del área fraccional (CAF) estaban reducidos. El coeficiente de correlación de Pearson entre el SGL del VI y el SLPL del VD fue de 0.463, lo que indica que existe una relación lineal positiva moderada entre ambas variables, con un nivel de significancia estadística de <.001(véase Figura 1). El coeficiente de Pearson entre el SGL del VI y el TAPSE fue de -0.174, con una significancia de 0.114 (véase Figura 2); con el CAF fue de -0.152, con un nivel de significancia de 0.169 (véase Figura 3); y con la onda S fue de -0.316, con una significancia de 0.004 (véase Figura 4), siendo este último el único con significancia estadística y con una relación lineal negativa baja.
Discusión
En la actualidad, el uso principal del SGL en cardio-oncología es mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular con la finalidad de predecir daños sobre el corazón en pacientes que están recibiendo terapias potencialmente cardiotóxicas y guiar el uso de terapia cardioprotectora en estos individuos.7 Muchos estudios han demostrado que al detrimento del strain longitudinal precede la disfunción sistólica ventricular izquierda asociada a cardiotóxicos y, por tanto, al fallo cardíaco en los pacientes sometidos a diferentes tipos de agentes antineoplásicos8. Pero otros estudios como el de Keramida et al. con trastuzumab pudieron demostrar que el daño en la deformación del miocardio es uniforme en ambos ventrículos8. Además, otros investigadores como Callejo et al. evidenciaron que el strain es superior a los parámetros tradicionales de deterioro de la función miocárdica, tanto en el VI como en el VD, y que cuando existe cardiotoxicidad en el VI, ya existe disfunción del VD que persiste en el seguimiento9. Parece ser que el strain es menos dependiente de la precarga y se ve menos influenciado por los movimientos cardíacos que los otros parámetros de disfunción10,11. Aún existe limitada literatura con respecto al valor agregado que tiene el strain del VD en los pacientes que están recibiendo agentes potencialmente cardiotóxicos y si el pronóstico es peor en los que se logra demostrar que existe disfunción ventricular derecha10. Pero sí sabemos que el strain del VD es un fuerte predictor de morbimortalidad en diferentes condiciones cardiovasculares, lo que nos hace pensar que no debe de ser diferente en estos pacientes con daño, ya sea clínico o subclínico10,12. Aún queda por demostrar si el daño al ventrículo derecho por estas terapias podría preceder al ocasionado en el VI, lo que nos ayudaría a determinar más tempranamente la cardiotoxidad inducida por la terapia del cáncer10,13. Este estudio demuestra que el SLPL del VD es más sensible que los demás parámetros que miden disfunción ventricular derecha y agrega evidencia a varios estudios previos que han demostrado lo mismo14. Esto hace necesario que se revise la literatura actual para decidir incorporar la valoración de la función sistólica del VD con strain en los pacientes que están recibiendo terapias anticancerígenas como parte integral del seguimiento ecocardiográfico15. Asimismo, podría ser útil emplearlo en los casos en que las ventanas acústicas no permitan una adecuada visualización de las vistas de 4 cámaras, 2 cámaras y 3 cámaras para poder obtener el SGL del VI, pero sí para el SLPL del VD.
Limitaciones
Este fue un estudio en un solo centro con un tamaño de muestra relativamente pequeño. Los pacientes no se valoraron antes y después del tratamiento para poder hacer comparaciones, sino que todos los pacientes ya habían recibido algún tipo de terapia. También, el tiempo transcurrido desde la terapia a la valoración era muy variable, lo que hace que no fuera un grupo completamente homogéneo. Además, la mayoría de las pacientes eran mujeres con una gran predominancia del cáncer de mama, lo que hay que tomar en cuenta a la hora de interpretar los resultados.
Conclusión
La valoración de la función sistólica del ventrículo derecho por strain, conjunto con la del izquierdo, podría ayudar a determinar más tempranamente cualquier indicio de afectación miocárdica por parte de los agentes antineoplásicos. Nuestro estudio sugiere que el SLPL VD tiene un comportamiento similar al SGL VI y es un mejor predictor de disfunción ventricular derecha que los demás parámetros convencionales. Este hallazgo podría ayudar a la toma de decisiones certeras en la práctica clínica, por lo que el SLPL VD debería ser incorporado en la evaluación ecocardiográfica rutinaria de los pacientes recibiendo terapia antineoplásica. Además, la valoración del SLPL VD podría ser de utilidad en los pacientes en los que se hace difícil obtener buenas imágenes del SGL del VI, por ser más fácilmente asequible en una sola imagen. Su incorporación a las guías de manejo de estos pacientes contribuiría a predecir complicaciones cardiovasculares futuras, ampliar la detección temprana de daño miocárdico por agentes antineoplásicos y mejorar la expectativa de vida de estos pacientes con cáncer.
Conflicto de intereses
No existen conflictos de intereses.
