VALORACIÓN DE LA ESCALA NEWS (NATIONAL EARLY WARNING SCORE) COMO PREDICTOR DE SEPSIS EN PACIENTES CON SÍNDROME FEBRIL. SERVICIO MEDICINA INTERNA, HOSPITAL SALVADOR BIENVENIDO GAUTIER, AGOSTO-DICIEMBRE 2019

Introducción

La sepsis se define como la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.¹ No es indispensable la invasión de microorganismos en la circulación, pues la inflamación local también desencadena disfunción orgánica a distancia e hipotensión.² Sin embargo, se define shock séptico como una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente marcadas como para incrementar considerablemente la mortalidad.³

En la actualidad, la sepsis representa un problema de salud a nivel mundial, ocupando aproximadamente 2 % de todas las hospitalizaciones en países desarrollados, 6 a 30 % de los pacientes en unidad de cuidados intensivos y una mortalidad que ronda entre el 28-56 %.⁴ La incidencia de sepsis ha ido aumentando, esto se le atribuye a la combinación de múltiples factores, como la edad avanzada de los pacientes, el aumento en número y complejidad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el mayor uso de drogas inmunosupresoras y el creciente número de infecciones por bacterias multiresistentes.⁵ Aunque puede afectar a pacientes anteriormente sanos, lo más común es que ocurra en personas con comorbilidades.⁶

Cada hora de retraso del diagnóstico se asocia con una reducción del 7 % en la supervivencia atribuible a la falta de reconocimiento durante la admisión del paciente. Estas estadísticas preocupantes han motivado en los últimos años varios estudios que aporten a los clínicos una escala para su reconocimiento y manejo precoz, dentro del cual se encuentra la escala NEWS, una escala de advertencia que se considera precisa para predecir la mortalidad en pacientes con sospecha de infección que se presentan en el servicio de emergencia.⁷

El National Early Warning Score (NEWS) fue concebida como una escala de reconocimiento temprano y de respuesta al deterioro agudo de los pacientes, cuyo objetivo principal es de estandarizar el proceso de registro, puntuación y respuesta frente a los cambios en los parámetros fisiológicos que se encuentran alterados en el paciente en estado crítico, los cuales son medidos de forma rutinaria.⁸ Se ha determinado que el sistema de puntación NEWS es considerado más preciso para la identificación precoz de sepsis en el departamento de emergencias en comparación con SIRS y qSOFA.⁹ Además, se considera más acertado para predecir la mortalidad dentro de 10-30 días en pacientes que acuden al departamento de emergencia con sepsis sospechada.¹⁰

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y de corte transversal con el objetivo de determinar la eficacia de la escala NEWS como predictor de sepsis en pacientes ingresados con diagnóstico de síndrome febril en el servicio de Medicina Interna del Hospital Salvador Bienvenido Gautier. Se incluyeron todos los pacientes con fiebre termometrada por encima de 38.1 grados Celsius, con un foco infeccioso identificado y que acudieron al centro durante el periodo octubre-diciembre 2019. Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, grado de fiebre, diagnóstico de ingreso, comorbilidades, valor NEWS y evolución clínica.

La técnica utilizada para la recolección de la información fue la elaboración de un formulario, el cual fue cumplimentado con los datos contenidos en los expedientes clínicos de los pacientes. Además, se aplicó la escala NEWS, que toma en cuenta la frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, utilización de oxígeno suplementario, temperatura, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca y nivel de conciencia.

Los formularios fueron completados en el momento del alta o fallecimiento con el resultado del examen clínico y pruebas de laboratorio según conste en el expediente clínico. Luego de recolectar la información, los datos fueron procesados mediante los programas, Epi Info™ versión 7.2.3.0. y Microsoft Excel 2016 en lenguaje español.

Resultados

En una muestra de 43 pacientes con síndrome febril, se determinó que el sexo masculino fue predominante con 51.16 % de todos los casos. El grupo etario más frecuente con síndrome febril en el sexo masculino fue de 61-70 años, representando un 27.27 %, mientras que en el sexo femenino fue el rango de 41-50 años, con un 23.81 % de los casos. Tomando en cuenta ambos sexos, el grupo etario más afectado fue de 61-70 años, con un 20.93 % de todos los casos (véase tabla 1).

De 23 pacientes que fueron diagnosticados con sepsis, 12 presentaron temperatura axilar entre 38.6-39.0 °C, representando el 52 %. De estos, el 41.67 % fueron ingresados bajo el diagnóstico de NAC, 25 % con el diagnóstico de pie diabético, 50 % fallecieron y 66.67 % se encontraban en edad por encima de 61 años. El 39 % presentó temperatura por encima de 39.1 °C, y el 9 % restante entre 38.1-38.5 °C. (véase figura 1).

En la figura 2 se muestra la frecuencia de las principales causas de ingreso de los pacientes diagnosticados con sepsis. Se debe destacar que el 39.13 % corresponde a neumonía adquirida en la comunidad (NAC), seguido de pie diabético, con 21.74 %, e infección de vías urinarias (IVU) complicada, con 17.39 %.

Las comorbilidades más frecuentes observadas en los pacientes con sepsis fueron diabetes mellitus e hipertensión arterial, presentándose cada una en un 65 % de los casos, los cuales fallecieron en 53.33 % y 46.67 %, respectivamente. El 30 % presentaba enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fallecieron en 28.57 % de los casos; se presentó cardiopatía en un 26 %, los cuales fallecieron en 83.33 %; 22 % de enfermedad cerebrovascular (ECV), que fallecieron en 60 %; y 13 % de otras comorbilidades. Solo un 4 % de los pacientes que desarrollaron sepsis no presentaron comorbilidades conocidas.

El 78.26 % presentaban más de dos comorbilidades concomitantes (véase figura 3).

Se presenta la curva ROC en la figura 4, obtenida para determinar la sensibilidad y especificidad de la escala NEWS en varios puntos de corte. Para el punto de corte ≥13 se obtuvo una sensibilidad de 13 % con una especificidad de 95 %. En el punto de corte ≥4 se muestra una sensibilidad de 100 % más una especificidad de solo 10 %. Se observa que el punto de corte ≥6 de la escala NEWS obtuvo mejores valores simultáneos de sensibilidad (91 %) y especificidad (70 %), presentando el mayor índice de Youden (0.61), valor predictivo positivo de 78 %, valor predictivo negativo de 88 %, razón de verosimilitud positiva y negativa, 3 y 0.1, respectivamente. Cualquier valor superior de esta escala obtuvo mayor especificidad, pero, por tanto, la sensibilidad y valores predictivos caen rápidamente. El área bajo la curva fue de 0.84 (véanse tablas 2 y 3).

Si aceptamos como punto de corte ≥ 6 puntos en la escala NEWS para predecir el desarrollo de sepsis, tenemos que separar el grupo de moderado riesgo (5-6 puntos) determinando así que, en el sexo masculino, se obtuvieron 13 verdaderos positivos, 1 falso positivo, 1 falso negativo y 7 verdaderos negativos.

Lo que determinó una sensibilidad de 92.9 % y especificidad de 87.5 %. Mientras que en el sexo femenino se obtuvieron 5 verdaderos positivos, 5 falsos positivos, 4 falsos negativos y 7 verdaderos negativos. Teniendo como resultado una sensibilidad de 55.6 % y especificidad de 58.3 % para el sexo femenino (véase tabla 4).

Como se muestra en la tabla 5, se pudo determinar que los rangos de edad en donde la escala NEWS fue mejor predictor de sepsis fueron de 18-30 y 71-80 años, con una sensibilidad y especificidad de 100 % en ambos casos. Mientras que el grupo de 31-40 años alcanzó 100 % de sensibilidad, la especificidad fue de 0 %. El rango de edad de 41-50 años obtuvo una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 60 %. Para el grupo etario de 51-60 obtuvimos de sensibilidad y especificidad 100 % y 66.7 %, respectivamente. En el rango de edad de 61-70 la sensibilidad fue de 42.9 % y la especificidad de 100 % El grupo mayor de 80 años logró una sensibilidad de 80 %.

El 27.91 % de todos los pacientes fue identificado por la escala NEWS como bajo riesgo, el 83.33 % presentó mejoría clínica y el 16.67 % necesitó monitoreo constante. Ningún paciente admitido en este estudio y clasificado por la escala como de bajo riesgo falleció o fue ingresado en UCI. De los pacientes de bajo riesgo solo 2 fueron diagnosticados con sepsis, representando el 16.67 % de este grupo.

El grupo de riesgo moderado corresponde al 25.58 % de todos los pacientes, de estos, el 45.45 % necesitó de monitoreo constante, 36.36 % falleció y el 18.18 % restante mostró mejoría clínica. En este grupo, ninguno de los pacientes fue ingresado en UCI, 7 pacientes fueron diagnosticados con sepsis, lo que representa un 63.64 %.

De la población total, el 46.51 % fue agrupado como de alto riesgo según la escala NEWS, donde encontramos que 45 % de los pacientes en este grupo fallecieron, 25 % necesitó de UCI, 20 % presentó mejoría clínica y el 10 % restante, monitoreo constante. El 70 % desarrollaron sepsis (véase tabla 6).

Discusión

Con este estudio se buscó determinar la capacidad de la escala NEWS para predecir sepsis en el país, como ha sido detallado internacionalmente, logrando evidenciar una ceñida relación con los estudios previamente realizados a nivel internacional.

Se debe destacar que las causas principales de ingresos de los pacientes diagnosticados con sepsis fueron tanto la neumonía adquirida en la comunidad como las infecciones de vías urinarias complicada. Información que concuerda con el estudio realizado por Esper, et al.¹¹, en el cual se determinó que el 33 % de los casos de sepsis eran causados por infecciones respiratorias y 32 % por infecciones genitourinarias.

En concordancia con nuestros hallazgos, Ynosencio, et al.¹² describen las comorbilidades de los pacientes que sobrevivieron a sepsis en comparación con los que fallecieron, presentando hipertensión un 63 % de los fallecidos y 59 % los sobrevivientes, diabetes mellitus en 47 % en los fallecidos y 30 % de los sobrevivientes, enfermedad pulmonar en 32 % de los fallecidos y 27 % de sobrevivientes, enfermedad vascular en un 26 % frente a un 21 %, mientras que en la enfermedad renal, 21 % frente a 15 %.

Una puntuación en la escala NEWS mayor o igual a 6 obtuvo mejores valores simultáneos de sensibilidad y especificidad, a diferencia de lo que establecieron en la revisión de la escala NEWS en Inglaterra, en el 2017, por Royal College of Physicians¹³, quienes seleccionaron como determinante de sepsis una puntuación mayor o igual a 5.

Podemos contrastar los valores anteriormente mencionados con los obtenidos por el estudio realizado por Martín-Rodríguez et al.¹⁴ en España, en el 2019, donde mostraron que, utilizando una puntuación igual o mayor de 9 puntos, se observó una sensibilidad de 89 %, y una menor especificidad de 82 %, pero con un valor predictivo negativo de 99 %.

Sin embargo, Spagnolli et al.¹⁵, en el año 2017, concluyeron que los pacientes que obtuvieron un valor de NEWS mayor a 4 en comparación a los pacientes que alcanzaron un valor menor de 4, tuvieron un aumento en el riesgo de muerte aumentado, que iba de 12 a 36 veces.

Conclusiones

De un total de 43 pacientes con síndrome febril admitidos en el servicio de emergencia de medicina interna del Hospital Salvador Bienvenido Gautier en el período agosto-diciembre 2019, se pudo observar que una puntuación mayor o igual a 6 en la escala NEWS se presenta como un predictor estadísticamente significativo que ayudaría en el diagnóstico temprano de sepsis, siendo más sensible que especifica, lo que permite identificar a la mayor cantidad de pacientes con sepsis.

Las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con sepsis fueron diabetes mellitus e hipertensión arterial, pero en las que se presentó mayor mortalidad fueron cardiopatías y enfermedad cerebrovascular, respectivamente. Más de la mitad de los pacientes que desarrollaron sepsis presentaban dos o más comorbilidades.

La escala NEWS fue mejor predictor de sepsis en el sexo masculino y en los grupos etarios de 18-30 y 71-80 años.

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en la mayoría de los casos, fue el desencadenante de sepsis, seguido de Infección de vías urinarias (IVU) complicada y pie diabético.

De los pacientes identificados como bajo riesgo por la escala NEWS, una pequeña cantidad desarrolló sepsis, el resto presentó mejoría clínica sin necesitar atención medica constante. Poco menos de la mitad de los pacientes clasificados en riesgo moderado requirió de monitoreo médico constante, previo a su mejoría. La mayor cantidad de fallecidos y de diagnosticados finalmente con sepsis se encontraban dentro del grupo de alto riesgo.