EFECTOS DE LA SUPLEMENTACIÓN ORAL Y EJERCICIOS DE RESISTENCIA DURANTE LA SESIÓN DE HEMODIÁLISIS EN PACIENTES DEL HOSPITAL INFANTIL DR. ROBERT REID CABRAL, PERÍODO ABRIL-JUNIO 2019

Introducción

La función renal juega un papel en la regulación del equilibrio ácido-base, balance hidroeléctrico, metabolismo fosfocálcico y balance nitrogenado. Por ello, la enfermedad renal aguda o la enfermedad renal crónica (ERC) afectan de una manera especial la situación metabólica nutricional de los pacientes. Los niños con ERC presentan una alta prevalencia de malnutrición calórico-proteica, con alteración del compartimiento graso y proteico, así como una profunda alteración de las proteínas séricas.¹

Se ha estimado que existe malnutrición energético- proteica (MEP) en aproximadamente el 20-50 % de los pacientes de diálisis, que puede deberse a diferentes causas, incluyendo la ingesta insuficiente de nutrientes en la dieta, el hipercatabolismo propio de la diálisis, la acidosis metabólica, la inflamación crónica y las alteraciones hormonales. La mayoría de los pacientes con ERC presentan el llamado síndrome de malnutrición, inflamación y anemia (MIA), que incluye una baja concentración de proteínas séricas y pérdida de masa magra, asociado a un aumento de las concentraciones de los marcadores inflamatorios.²

Los estudios recientes indican que la suplementación de nutrientes, por vía oral o parenteral durante el proceso de diálisis, podrían compensar la ingesta relativamente inadecuada de proteínas y de energía. En las líneas guía de la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) se establece que los suplementos orales son la vía preferente de realimentación para los pacientes en hemodiálisis.³

Como consecuencia de la enfermedad renal crónica, se ven afectados el sistema cardiovascular y músculo esquelético, que consecuentemente disminuyen la capacidad funcional del paciente. Desde 1980 es conocida la importancia del ejercicio físico en pacientes en hemodiálisis, siendo una de las modalidades intradiálisis. Bernard y Holloszy refieren el incremento del número de mitocondrias como efecto de la práctica sistemática de actividades físicas, que se traduce en mayores posibilidades para consumir oxígeno.⁴

Material y métodos

El estudio se realizó en la unidad de hemodiálisis del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, en la ciudad de Santo Domingo, República Dominicana.

La población estuvo conformada por 60 pacientes con Enfermedad Renal Crónica perteneciente al servicio de diálisis, en el periodo abril-junio 2019. De los cuales, 17 pacientes, de ambos sexos, están registrados en el programa de hemodiálisis. Completamos el estudio con 11 pacientes, en vista de que en el periodo descrito se trasladaron 3 pacientes a diálisis peritoneal, 1 fue referido a adulto, 1 fallecido, y 1 abandonó el estudio. Estos pacientes constituyen nuestro objeto de estudio y en ellos evaluamos las siguientes variables: edad, sexo, suplementación oral, ejercicios de resistencia, peso, Índice de masa corporal, masa muscular y grasa, síntomas (tolerancia del suplemento y los ejercicios), pruebas de laboratorio.

Los datos fueron organizados y tabulados mediante el paquete estadístico SPSS, procediendo a la elaboración de cuadros y gráficos. Para tales fines se utilizó el programa Microsoft Office (Excel). Para el contraste de hipótesis no paramétrico de pruebas pareadas para distribuciones libres se utilizó el estadístico de signos de Wilcoxon.

Resultados

Discusión

Es conocido que la presencia de malnutrición en los pacientes de diálisis implica un aumento de la morbimortalidad global por el incremento de la tasa de infecciones, hospitalización y estancia media. Se ha demostrado que el estado nutricional adecuado se asocia a mejor tolerancia de la enfermedad, respuesta favorable a la diálisis, aumento de la defensa contra las infecciones, mayor calidad de vida y bienestar.

Los estudios recientes indican que la suplementación de nutrientes por vía oral durante el proceso de diálisis podrían compensar la ingesta relativamente inadecuada de proteínas y de energía. En los últimos años se promueve el empleo de la nutrición enteral, por ser más fisiológica, económica y porque dispone de fórmulas de mayor calidad, que pueden ajustarse a las necesidades de los pacientes. Además, como consecuencia de la enfermedad renal crónica se ven afectados el sistema cardiovascular y músculo esquelético, que consecuentemente disminuyen la capacidad funcional del paciente.

En este estudio se describe por primera vez un programa para niños de la unidad de hemodiálisis del Hospital Infantil Doctor Robert Reid Cabral, donde se suplementa el paciente con los requerimientos energéticos y proteicos adecuados, además de incentivarlos para la realización de actividad física. En este caso, durante sus sesiones de hemodiálisis, practicamos ejercicios de resistencias ligeros y óptimos.

En el estudio de Pineda et al.⁵ se describe que la población más frecuente de sus pacientes en hemodiálisis y que formaron parte del estudio estuvo comprendida en edades entre 10-18 años, coincidiendo esto con nuestra investigación, cuya población era igual de adolescentes con una edad promedio entre 13-18 años.

Asimismo, describen que un 91.6 % de sus pacientes tuvo buena aceptabilidad del suplemento y fue consumido del 90-100 % del producto, al igual que nuestros pacientes, 90 % de estos tuvieron buena aceptabilidad.

Nuestro estudio difiere en que el sexo más frecuente de nuestra población fue masculino, para un 73 % de la población estudiada, y en su estudio el sexo femenino.

El promedio de ejercicios de resistencia realizado por los pacientes fue de 20-30 minutos por sesiones, demostrando que el 54.5 % de ellos realizaron sus sesiones de ejercicios correspondiente en el tiempo adecuado. En el año 2009, en Texas,⁶ se realizó un estudio piloto de actividad física intradiálisis para niños, donde pudieron identificar mejoras en la capacidad de ejercicio luego de tres meses. Los ejercicios se desarrollaron entre 30 y 60 minutos, dos veces por semana.

A principios de 1980, países como Estados Unidos comenzaron a implementar programas de ejercicio físico durante la hemodiálisis. Desde entonces y hasta hoy, los estudios refieren beneficios del ejercicio en este tipo de pacientes tanto a nivel fisiológico, como funcional o psicológico.

Tras 30 años de investigación sobre los efectos del ejercicio de larga duración en pacientes en hemodiálisis se recomienda ser seguro y beneficioso. Pocos países de Latinoamérica tienen este programa como parte del tratamiento de los pacientes pediátricos en hemodiálisis, por primera vez es implementado en niños en nuestro país.

El signo más frecuente reportado en nuestro estudio como efecto secundario a la realización de ejercicios fue dolor muscular, para un 27 %. En el estudio de actividad física intradialisis6 a diferencia de nuestro estudio, los autores encontraron que la actividad física fue bien aceptada, no se produjeron efectos adversos en ninguno de sus pacientes.

Con relación a la sintomatología como efecto secundario de la ingesta del suplemento, se presentaron vómito y dolor abdominal en 3 pacientes, para un 27 % durante el periodo del estudio. A diferencia del estudio publicado en la Revista Cubana pediátrica⁵, se observó la tolerancia del 100 % de los pacientes por la ausencia de alteraciones como vómitos, diarreas o náuseas.

En los últimos años, se ha promovido el empleo de la nutrición enteral por ser más fisiológica, económica y porque dispone de fórmulas de mayor calidad, que pueden ajustarse a las necesidades de los pacientes. En la ERC con alto riesgo nutricional, se propone el uso de fórmulas con elevado contenido calórico (2 kcal/ML) y proteico (entre 1,3 y 1,4 g/kg), como la utilizada en nuestro estudio, con el aporte de vitaminas, oligoelementos y limitadas cantidades de vitamina A, fósforo, sodio y potasio.

El peso incrementó en un rango promedio de 3-5 % en un 54.5 % de los pacientes, equivalente al incremento de 1-2 kg durante los meses del estudio.

Para el índice de masa corporal el porcentaje de ganancia fue de 0-6 % correspondiendo al 36 % de los pacientes, equivalente a un IMC 17-21 kg/m². Amador, Waterlow y Lottom⁷ quienes señalan que la intervención nutricional permite una ganancia de peso de 30 a 50 g/kg/día, es decir, de 900 a 1,500 g en 4 semanas. Coinciden nuestros resultados con los del estudio de Pineda et al.⁵ donde el mayor porcentaje de los pacientes mostró ganancia de peso, e índice de masa corporal de forma significativa.

La evolución de la masa muscular tuvo un rango promedio de incremento de 11-15 % correspondiendo al 45 % de los pacientes, esto equivale a una ganancia de músculos de 1-3 kg, luego de la suplementación oral y de la realización de los ejercicios de resistencia.

La evolución de la masa grasa, en 36 % de los pacientes, disminuyó entre 6-14 % de grasa. Pineda et al.5 obtuvieron como resultado en su estudio que el incremento del área muscular no fue significativo (p <0,259) con relación al tiempo de ejercicio realizado. No encontramos ningún otro estudio donde se midiera la masa muscular o masa grasa sin bioimpedancia, por lo que no fue efectivo comparar con nuestro estudio.

En la evolución del perfil hemático, tanto la hemoglobina como el hematocrito aumentaron en el 100 % de los pacientes, el 36 % aumentó de 1-2 gr de hemoglobina y el 64 % 1-5 % de hematocrito. Ninguno de los estudios revisados tomó en cuenta el incremento o disminución de los valores hemáticos en la población estudiada. El ejercicio aerobio eleva la capacidad de trabajo sobre la base del incremento del consumo de oxígeno, no solo de forma integral, sino también a nivel celular. Bernard y Holloszy⁴ refieren el incremento del número de mitocondrias como efecto de la práctica sistemática de actividades físicas, que se traduce en mayores posibilidades para consumir oxígeno, y disminuir la anemia.

Para los niveles de urea, un 27 % de los pacientes disminuyeron entre 10-15 %, encontrándose además que un 37 % aumentó sus niveles de 2-8 %. A diferencia de Alonso MR et al.,⁸ quienes en su artículo Evaluación de un programa de actividad física intradialítica, describen que el ejercicio durante la diálisis ha demostrado que mejora la eficiencia dialítica, aumentando la depuración de solutos tales como la urea. Sus pacientes mostraron un mayor porcentaje de reducción de urea posdiálisis con el programa de ejercicio impuesto.

Los niveles de proteínas totales permanecieron en rangos normales durante todo el estudio en 46 % de los pacientes, al igual que la albumina, donde los rangos que mantuvieron fue de 3.5-4.0 g/dl (el mayor porcentaje de los pacientes aumentó en comparación a los niveles previo al estudio). Kuhlmann et al.⁹ demostraron un aumento significativo de la albúmina sérica en pacientes en hemodiálisis malnutridos, randomizados al recibir suplementos nutricionales por vía oral. En el estudio de Sharma¹⁰, los pacientes en HD malnutridos se aleatorizaron y recibieron un suplemento nutricional que aportaba 500 kcal y 15 g de proteína durante 30 días, se vio un aumento significativo de la albúmina.

Este estudio es de gran impacto social, ya que por primera vez se realiza a nivel pediátrico un proyecto donde se suplementa el paciente y se realiza un programa de ejercicios sustentados en sus necesidades para su enfermedad de base.

No pudimos realizar grandes comparaciones por la falta de estudios de este tipo a nivel mundial, por lo que hemos realizado un gran aporte para continuar motivando a realizar proyectos como este con resultados positivos para nuestros pacientes.

Conclusiones

• El promedio de suplemento tomado por los pacientes de hemodiálisis durante el estudio fue de 7 onzas para un coeficiente de variabilidad del 23.6 %, demostrando que en el 90 % de los pacientes ingirieron la cantidad que le correspondía.
• El promedio de ejercicios de resistencia realizado por los pacientes por mes fue de 187 minutos, estando dentro de los parámetros internaciones adecuados para un individuo en terapia dialítica. En este estudio significa que el 64 % de los pacientes realizaron sus sesiones de ejercicios correspondientes en el tiempo adecuado.
• La edad más frecuente de los pacientes estudiados fue 17 años para un 45.5 %.
• El sexo más frecuente de los pacientes estudiados fue el masculino con un 73 %, correspondiendo a 8 pacientes.
• La evolución antropométrica de los pacientes estudiados estuvo dada por el incremento del peso y el índice de masa corporal. Para el peso aumentaron en un promedio 52 kg, con un coeficiente de variabilidad del 30.3 %; para el índice de masa corporal un 91 %, en 10 pacientes aumentó mensualmente.
• Los signos y síntomas más frecuente como efecto secundario a la realización de ejercicios fue dolor muscular en 3 pacientes, para un 27 %, y el 64 % de los pacientes no presentó ninguna otra sintomatología durante el período del estudio.
• La sintomatología más frecuente como efecto secundario de la ingesta del suplemento fue vómito, presentándose en 3 pacientes, al igual que el dolor abdominal, para un 27 % durante el periodo del estudio.
• La evolución de la masa grasa en los pacientes estudiados presentó un promedio de variación de 22, con un coeficiente de variación del 35.8 %, evidenciándose la disminución a través de los meses luego de implementarse la suplementación y los ejercicios físicos de resistencia.
• La evolución de la masa muscular o magra presenta una variación en promedio de 20 previo al estudio y 22 al finalizar, con un coeficiente de variación del 33 %, evidenciándose que el 75 % de los pacientes aumentaron considerablemente su masa muscular durante el estudio.
• El cruce de variables, determinando el incremento de la masa muscular según la variación del peso mensual, obtuvo como resultado directamente proporcional que, a mayor aumento de peso mayor masa muscular, con un R2 : 0.94
• La disminución de la masa grasa según el tiempo de ejercicio realizado tuvo como resultado que al practicar de 30-60 minutos por semana (120-240 minutos al mes) disminuimos la grasa corporal y aumentamos la masa muscular. R2 :0.15
• Una mayor ingesta de suplemento incrementa la masa muscular. R2: 0.66.
• Los niveles de proteínas totales tuvieron un promedio de 6.7 mg/dl, demostrando que el 73 % de los pacientes permanecieron con niveles óptimos durante todo el estudio.
• Los niveles de albumina demuestran que al finalizar el estudio el 82 % de los pacientes estudiados mantuvieron niveles promedios de 3.8 m/dl, siendo estos óptimos.