EFECTIVIDAD DEL TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES POR INMUNOHISTOQUÍMICA PARA EL TAMIZAJE DE LESIONES COLÓNICAS: SERIE DE CASOS

Introducción

Según el Observatorio Global de Cáncer, en el 2018, el cáncer colorrectal (CCR) a nivel mundial fue el tercer cáncer más común. De la misma manera, en República Dominicana representó el tercer cáncer más común en ambos sexos, así como la tercera causa de muerte por cáncer en hombres y la cuarta en mujeres¹.

La prueba de sangre oculta en heces (SOH) es una prueba de laboratorio que se usa para verificar muestras de heces en busca de sangre oculta². En el 2016, en un estudio realizado por Irma Martín Álvarez et al. se encontró una elevada incidencia entre la presencia sangre oculta en heces y la expresión de CCR. Por otro lado, los resultados positivos de esta prueba también se han relacionado con la presencia de pólipos colorrectales debido a pequeños sangrados intermitentes provenientes de los mismos.^{3, 4}

Otro estudio, en el 2019, también determinó que la concentración de hemoglobina en heces mediante pruebas de sangre oculta en heces por inmunohistoquímica (SOHi), funciona como predictor de riesgo para adenomas avanzados y cáncer colorrectal, por lo que se recomienda dentro de su tamizaje, seguido de una colonoscopia en los casos positivos^{5, 6}.

Los pólipos colorrectales se definen como crecimientos anormales del revestimiento del colon y el recto, estos tienen diversas clasificaciones dependiendo de su morfología, características histológicas y comportamiento, donde la mayor atención que se les dedica a sus características es debido a su poder de malignizar⁷. Normalmente estos se presentan de forma asintomática, sin embargo, en ocasiones pueden derramar pequeñas cantidades de sangre, las cuales pueden ser detectadas mediante pruebas de SOH⁸.

La prueba de SOH seguida por una colonoscopia en los casos positivos, es la estrategia de elección para el tamizaje poblacional de cáncer colorrectal en la mayoría de los países europeos. En poblaciones de riesgo medio, se recomienda la detección de sangre oculta en heces cada 1 o 2 años, por su inocuidad y bajo costo^{9, 10}.

Existen dos tipos de pruebas de SOH: la prueba de Guayaco y la prueba por inmunohistoquímica. La prueba de SOH tipo guayaco utiliza una actividad similar a la enzima peroxidasa, que se encuentra en la hemoglobina, para generar una reacción oxidativa con un reactivo y producir un color azul. Debido a que otras sustancias tienen actividad peroxidasa o pseudoperoxidasa, estas pueden provocar una reacción de falso positivo si están presentes en las heces (carnes rojas, algunas frutas y verduras), también algunos medicamentos de uso común, como la aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), pueden causar hemorragia oculta; por lo tanto, estos y otros medicamentos son irritantes gástricos y deben evitarse antes de realizar esta prueba. La prueba inmunohistoquímica usa una proteína especializada o anticuerpo que se adhiere a la hemoglobina^{11, 12}.

La comparación de los métodos de SOH de tipo Guayaco e inmunohistoquímica es de larga data. Ejemplo de ello es el estudio realizado por Guittet L. et al., en el año 2007, donde compararon los resultados de estas dos pruebas y declaran estar a favor de la sustitución de la prueba de Guayaco por la prueba inmunohistoquímica, debido a que beneficiaría a los pacientes que están en mayor riesgo de padecer adenomas colónicos¹³.

En un estudio realizado en el 2012 se determinó que la prueba SOHi tiene diversas ventajas sobre la prueba de Guayaco para la detección temprana del cáncer colorrectal. Debido a su alta sensibilidad y especificidad y, entre otras ventajas, este método se ha convertido en uno de los más utilizados^{14, 15}.

M. Ángeles Gutiérrez-Stampa et al., en el 2019, analizaron la utilidad de la prueba SOHi en pacientes sintomáticos en la unidad de atención primaria, donde concluyeron que la misma tiene una alta eficacia diagnóstica en la detección del CCR¹⁶. De forma similar, Valle Llufrio et al. determinaron, que el método de SOHi es de gran importancia en el diagnóstico temprano de lesiones de colon, por lo que debe realizarse a todo paciente mayor a 50 años¹⁷.

Otros estudios a favor de la prueba de SOHi sobre la de Guayaco afirman que la prueba de inmunohistoquímica es más selectiva y es menos afectada por factores no patológicos (como dieta o consumo de drogas), y que debe ser incluida en las estrategias de personalización del tamizaje en persona con test de Guayaco negativo para reducir el riesgo de CCR^18,19.

El propósito de este estudio fue identificar datos tangibles que demostraran el uso de esta prueba como herramienta costo-efectiva capaz de detectar lesiones premalignas de CCR. El tener presente que esta prueba permite una detección temprana de este tipo de cáncer, debe llevarla a ser tomada en cuenta como analítica de rutina en pacientes con factores de riesgo para el mismo.

Material y métodos

Esta investigación es de tipo observacional-descriptiva, serie de casos, con datos retrospectivos y transversales donde se analizaron pacientes que se realizaron una prueba de SOHi dentro del periodo de enero del 2016 a febrero del 2020.

La muestra fue de 378 pacientes, quienes presentaron resultados positivos en el test de SOHi, y que luego se realizaron una colonoscopia. Se tomaron en cuenta pacientes de todas la edades y sexo. Al momento de recolectar los datos de la muestra, se agruparon los pacientes en tres grupos: “Pacientes con pólipos”, “Pacientes con otras patologías” y “Pacientes sin hallazgos patológicos”.

En el grupo “Pacientes con pólipos” se incluyeron aquellos que presentaron alguna clase de pólipo, a excepción de los que mostraron adenomas avanzados con desarrollo de malignidad, o los que tenían historia de colectomía. Estos se incluyeron en el grupo de “Pacientes con otras patologías”, junto a los que presentaron otros hallazgos patológicos (divertículos, hemorroides, carcinomas, etc.).

Se excluyeron los pacientes cuyas colonoscopias fueron realizadas previas a la prueba de SOHi. En el caso del paciente haberse realizado dos o más pruebas en el periodo de tiempo seleccionado, se escogió la más próxima a la fecha de la colonoscopia y se descartaron las demás. No se tomaron más criterios de exclusión.

El método de la prueba de sangre oculta en heces utilizado fue el iFOB, el cual es un test inmunológico basado en el principio turbidimétrico por aglutinación de látex, para la determinación cuantitativa in vitro de hemoglobina humana en heces. Los reactivos contienen partículas de látex de poliestireno, cubiertas con anticuerpos IgG de cabra anti-hemoglobina humana, en un tampón de 20 mmol/L. La hemoglobina del paciente presente en el tubo recolector, reacciona con las partículas de látex recubiertas, causando una aglutinación que puede ser medida a través de un fotómetro. El grado de turbidez es proporcional a la concentración de la hemoglobina en la muestra.

Las recomendaciones dictadas por el hospital para la realización de esta prueba fueron: evitar tomar la muestra en ciertas condiciones que proveen sangrado tales como hemorroides, trabajo dental, estreñimiento, estudio de tacto rectal, durante o después de tres días del período menstrual, presencia de sangre en la orina, así como también, evitar el consumo de alcohol y aspirina por al menos 48 horas antes de la prueba.

Los reportes de colonoscopias fueron tomados de la base de datos electrónica del hospital, al igual que los reportes de patología. Los pólipos se clasificaron en adenomatosos, hiperplásicos, tubulares, tubulovellosos, vellosos, inflamatorios, y en el caso haberse reportado más de un pólipo se clasificó como “Dos o más tipos de pólipos”.

Se excluyó del estudio cualquier dato con el que se pueda identificar la identidad de los pacientes con el motivo de proteger su confidencialidad.

Para el análisis y manejo de los datos se utilizaron los programas Excel y SPSS.

Resultados

De un total de 16,271 pacientes con prueba de SOHi, 1,619 obtuvieron resultados positivos, de los cuales, 378 se realizaron una colonoscopia subsecuente a la prueba. De estos, 90 no presentaron hallazgos patológicos, 128 presentaron pólipos y 160 pacientes presentaron otros tipos de hallazgos patológicos. 

Se determinaron los tipos de pólipos más frecuentes: 43 adenomatosos (34 %), 29 hiperplásicos (23 %), 28 tubulares (22 %), 16 con dos o más tipos de pólipos (12 %), 6 tubulovellosos (5 %), 3 vellosos (2 %) e 3 inflamatorios (2 %). Las principales localizaciones de estos fueron: en el recto (21 %), en el colon descendente (20 %), en el colon ascendente (19 %), en el colon sigmoides (14 %), en el colon transverso (10 %) en el ciego (8 %), en el ángulo hepático (3 %), en recto-sigmoides (3 %), en la válvula ileocecal (1 %) y en el ángulo esplénico (1 %).

Discusión

Los pólipos colorrectales se presentan en aproximadamente el 25-30 % de los hombres y mujeres de cualquier etnia, mayores de 50 años. No todos los pólipos se convertirán en cáncer, y pueden pasar años antes de que un pólipo se convierta en malignidad. Existen diferentes factores de riesgo que aumentan las probabilidades de padecer estos, como son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad, entre otros.^{20, 21}

En este estudio el tipo de pólipo más común fue el adenomatoso, coincidiendo con lo descrito por la universidad de Michigan²¹. La mayoría de los pólipos que llegan a malignizarse suelen ser adenomatosos, sin embargo, tienen un bajo porcentaje de convertirse en cáncer. Este proceso puede tardar muchos años, y con un buen tamizaje, el CCR derivado de estos es altamente prevenible.

Por otro lado, los pólipos de tipo velloso y tubulovelloso tienen una gran tendencia a malignizarse, pero, al igual que los adenomatosos, con un buen sistema de tamizaje, donde recomendamos que esté incluido la prueba de SOHi, esto se puede evitar.

La aparición de pólipos tiende a ser más común en hombres que en mujeres²². Este estudio refuerza esta afirmación al mostrar una mayor incidencia de pólipos en el sexo masculino. Sin embargo, es de importancia resaltar que solo hubo cuatro pacientes de sexo masculino más que del sexo femenino.

Otra característica demográfica relevante para el estudio es que el riesgo para desarrollar adenomas colorrectales se duplica entre las edades de 50 a 74 años ²². En este estudio, el grupo etario en el cual se observó mayor cantidad de pólipos fue el de 45 a 64 años de edad. Cabe destacar, que en este grupo etario se puede apreciar una mayor diferencia entre el número de casos por sexo, donde 40 pacientes eran masculinos y 27 femeninas.

Conclusión

En este estudio, más de una tercera parte de los pacientes que tenían una prueba de SOHi positiva, que posteriormente se realizaron una colonoscopia, presentaron algún tipo de pólipo. Cabe resaltar que existen diversas condiciones que pueden ocasionar la presencia de sangre oculta en heces, las cuales no fueron enfocadas en esta investigación, como es la presencia de malignidad, colectomía previa, hemorroides, diverticulosis, entre otros.

Los resultados de este estudio indican que la prueba de SOHi podría funcionar como una herramienta costo-efectiva para la detección temprana de lesiones premalignas. Especialmente si en los casos positivos se indica una colonoscopia. Por ello, es importante que esta prueba se tome en cuenta en los métodos de tamizaje para el CCR.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer al departamento de Laboratorio Clínico del Hospital General Plaza de la Salud, con especial mención a las Licenciadas Anel Guzmán-Marte, Denny De La Rosa y Gilda Tolari, por sus contribuciones y disposición a suministrar datos de gran importancia para el estudio. También cabe darle mención en este apartado a la Dra. Dolores Mejía, la Dra. Jenny Cepeda y a María Fernanda Cedeño, por brindar asesoría metodológica en el desarrollo de este trabajo de investigación. Su disposición a dar su tiempo ha sido muy apreciada. Otra mención muy importante de este agradecimiento es al Dr. Eduardo Fenocchi, luchador principal de América Latina por la prevención de este tipo de cáncer.