Ciencia y Salud, Vol. V, No. 1, enero-abril, 2021 • ISSN (impreso): 2613-8816 • ISSN (en línea): 2613-8824 • Sitio web: https://revistas.intec.edu.do/

ATENCIÓN PSICOSOCIAL A ADOLESCENTES EMBARAZADAS, VÍCTIMAS DE VIOLENCIA, EN UN HOSPITAL DE SANTO DOMINGO

Psychosocial care of pregnant adolescents, victims of violence, in a hospital in Santo Domingo

DOI: https://doi.org/10.22206/cysa.2021.v5i1.pp69-78

,

*Psicólogo clínico, profesor y director de la Unidad Especializada en Niños, Niñas y Adolescentes en Situación de Violencia de la Universidad Iberoamericana (UAV-UNIBE). Santo Domingo, República Dominicana. ORCID: https://orcid.org/0000-003-4935-0445 Correo-e: p.wannemaeker@prof.www.unibe.edu.do 

**Psicólogo, profesor y director de la Unidad de Metodología y Estadística del Decanato de Investigación Académica de UNIBE. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2681-4953 

Recibido: ● Aprobado:

INTEC Jurnals - Open Access

Cómo citar: De Wannemaeker P, Ruiz-Matuk CB. Atención psicosocial a adolescentes embarazadas, víctimas de violencia, en un hospital de Santo Domingo. cysa [Internet]. 15 de febrero de 2021 [citado 23 de febrero de 2021];5(1):69-8. Disponible en: https://revistas.intec.edu.do/index.php/cisa/article/view/2061  

Resumen

Objetivo: describir los resultados de un proyecto de mejora de la atención a adolescentes embarazadas víctimas de violencia, ejecutado en un hospital público. 

Metodología: investigación-acción participativa en dos fases: un programa de acciones de mejora a través de la formación del personal hospitalario en estrategias de intervención, reuniones de análisis y seguimiento de casos identificados y coordinación con actores externos. 

Resultados: se identificó dificultades para involucrar a la familia en la atención psicológica de sus adolescentes, ausencia de visitas domiciliarias y de protección judicial. Asimismo, debilidades en la organización intrahospitalaria y en la articulación interinstitucional. Se elaboró un protocolo de funcionamiento del equipo multidisciplinario, una estrategia de colaboración entre hospital y unidades de atención primaria con visitas domiciliarias, la vinculación con programas de protección social, una red local de protección y una articulación con la fiscalía. 

Conclusiones: este estudio muestra que la violencia contra adolescentes embarazadas pocas veces es reconocida y su atención psicosocial es muy limitada. Las estrategias elaboradas mejoraron la calidad de atención. Se necesita un mayor compromiso formal de las autoridades. En diecinueve casos se identificó un patrón de abuso psicológico y sexual en una relación de pareja adolescente-adulto, tradicionalmente no reconocido, y aceptado por el beneficio económico que conlleva.


Palabras clave:

adolescentes embarazadas, atención, violencia, hospital público

Abstract

Objective: To describe the results of a project aiming to improve psychosocial care of pregnant adolescents who are victims of violence within a public hospital. 

Methodology: Participative investigation-action in two phases; with actions to improve the care through formation of personal of the hospital in specific intervention strategies, staff meetings with analysis, and follow up of the identified cases and reunions with external actors.

Results: We identified difficulties with getting involvement of the family in the psychological treatment, organizing home visits and legal protection. Also were identified difficulties in hospital team work management and coordination with the protection services. A range of improvement strategies were developed, including guidelines for the multidisciplinary team, a specific collaboration strategy between the hospital and the legal attorney office, collaboration between the hospital and the primary attention health services which includes home visits and a connection with social protection programs and a local network for violence. 

Conclusions: This study shows that violence against pregnant adolescents is hardly recognized and that psychosocial care is very limited. The developed strategies improved the attention. More formal engagement of the authorities is needed. Nineteen cases of psychological and sexual violence were identified within a couple relation between adolescents and adults, traditionally not recognized and accepted because of the economic benefits.


Keywords:

pregnant adolescents, treatment, violence, public hospital

Introducción

La Organización Mundial de la Salud ha circunscrito la prevención del embarazo precoz en adolescentes como un componente imprescindible en los servicios sanitarios para evitar numerosos riesgos de salud, la muerte de las madres y los recién nacidos, así como proporcionar el empoderamiento a las adolescentes para que concluyan sus estudios1. La República Dominicana está dentro de los tres países con mayores tasas de embarazo en la adolescencia en América Latina2. Por lo tanto, la atención a esta población en términos de salud tanto física como psicosocial debe considerarse una prioridad nacional.

Muchos autores han convergido en la idea de que la calidad de la relación entre las adolescentes y sus padres juega un papel clave tanto en la prevención primaria3 5 como en los programas de intervención con jóvenes embarazadas y madres6 9. Un estudio en Ecuador10 con 70 adolescentes embarazadas mostró que el factor de riesgo más importante para salir embarazada en la adolescencia fue la pertenencia a una familia disfuncional. Estudios recientes 2,8,11,12 confirman las condiciones de pobreza, el bajo nivel de estudios y la exclusión social como correlatos del embarazo en adolescentes. No hay duda de que esta problemática es multifactorial. Según Barinas13, la juventud inicia relaciones sexuales en un escenario abonado de estereotipos de género basado en una relación jerárquica y de poder del hombre, y donde la mujer debe complacer a la pareja, muchas veces combinada con un deseo de escapar ante una situación de violencia y vulnerabilidad en la familia de origen4. En general, el embarazo produce reacciones de rechazo tanto por la familia como por el entorno, incluyendo exclusión escolar.

A raíz de la gran cantidad de adolescentes embarazadas, el Ministerio de Salud y el Gabinete Social, elaboraron el Plan Nacional de prevención del embarazo en adolescente 2011–201614. La República Dominicana estaba en este momento entre los cinco países con más altos índices de embarazos en adolescentes en América Latina, presentando una de las más altas tasas de fecundidad en adolescentes de 15 a 19 años de edad, registrada en 92 por 100,000 mujeres15. El mismo plan describe que el embarazo en la adolescencia es una de las situaciones en que mejor se evidencian las inequidades sociales, de justicia y de género. Para implementar esfuerzos a nivel local de manera exitosa se debe evaluar los niveles de preparación de la misma comunidad y sus servicios para dirigirse a dichos problemas de salud16.

Algunos estudios en Latinoamérica han destacado la urgencia de mecanismos de rendición de cuentas, sistemas de monitoreo rigurosos e indicadores relacionados con el acceso de los adolescentes a los servicios de salud17. Estos investigadores proponen que la información sobre el embarazo adolescente debe extenderse más allá de las cifras de apoyo competente al parto y los fracasos en las estrategias de prevención anticonceptiva. De acuerdo con un estudio en República Dominicana18, el sistema de protección dominicano ante situaciones de violencia contra niños, niñas y adolescentes se encuentra en una fase inicial de desarrollo, evidenciándose entre otras cosas una debilidad de sistematización de las prácticas de atención.

Se ha descubierto que tanto el apoyo social, como la vinculación con los padres en los programas de intervención durante el embarazo, están asociados con la percepción de competencia parental tanto de la madre como la del padre adolescente9 19. Muchas de las adolescentes embarazadas dependen de ayuda financiera de sus padres20. Los padres generalmente están desprovistos de conocimientos y destrezas requeridas para guiar y apoyar a las adolescentes embarazadas, y casi no cuentan con el apoyo de servicios eficaces de planificación prenatal21. Se recomienda incluir intervenciones a domicilio en programas dirigidas a una población vulnerable, además de vincular estas intervenciones a domicilio con la atención psicológica7.

La siguiente indagación sobre la intervención recibida actualmente por la adolescente embarazada en el caso de un hospital público de Santo Domingo puede esclarecer las necesidades y fortalezas de los procedimientos que se están ejecutando en nuestro sistema de salud.

Metodología

Este proyecto buscó mejorar la atención psicosocial a adolescentes embarazadas víctimas de violencia en un hospital público y se ejecutó basado en la metodología de investigación-acción participativa, combinando investigación y cambios psicosociales con base en las siguientes fases: determinar ciertas problemáticas, desarrollar acciones para darle respuesta, evaluar los efectos y adaptar las acciones22 25. Se aplicó la técnica grupal de análisis y toma de decisiones. Esta técnica nos permitió la generación de las percepciones o decisiones consensuadas por los grupos de discusión a partir de ciertas pautas de interacción dirigidas por el investigador. A partir de esta técnica se hizo un análisis del discurso siguiendo tres pasos: 1) una primera clasificación abierta a partir de nuestro objeto de estudio; 2) se buscó la variabilidad y consistencia de las interpretaciones de los participantes de las problemáticas planteadas; 3) se ejecutó un examen de las funciones del tipo de argumentación o construcción discursiva y análisis de la producción del discurso de los participantes al buscar las soluciones a los problemas, identificando así el problema y la solución potencial.

Al inicio del proyecto se llevó a cabo un levantamiento inicial con las encargadas del Departamento de Psicología y de la Unidad de Atención a Adolescentes con fines de definir las necesidades de mejora de la atención psicosocial. Se elaboró un programa de acciones de formación del personal y reuniones de análisis y seguimiento de casos identificados y reuniones de coordinación con actores externos de acompañamiento. Este programa fue aprobado por el director del Departamento de Enseñanza e Investigación y el director general del hospital. Después de diez meses se realizó una evaluación intermedia y se desarrollaron estrategias de mejora para darle respuesta a las debilidades encontradas, las cuales se aplicaron en el segundo año. Se concluyó evaluando los resultados de la segunda fase.

Levantamiento inicial

El levantamiento inicial confirmó que las adolescentes se encuentran en situación de pobreza extrema y de exclusión social, tienen un bajo rendimiento escolar y una historia de desprotección y carencias afectivas por parte de sus padres. Muchos embarazos son producto de situaciones de seducción y una vez embarazada muchas veces el progenitor abandona a la joven. Las familias de las adolescentes suelen mostrarse críticas y se documentaron casos de rechazo de la hija embarazada. Las escuelas suelen expulsarlas. En ocasiones el embarazo es producto de violación perpetrada por un familiar o una persona cercana a la familia, situaciones que generalmente la familia no quiere denunciar por vergüenza o por miedo. Se evidenció dificultad de involucrar a la familia en la atención psicológica a las adolescentes y de realizar visitas domiciliarias. Muchas veces se observa una desvinculación con su recién nacido. Los pocos casos denunciados no recibieron respuesta de protección judicial.

Con base en este diagnóstico provisional se elaboraron y aprobaron los siguientes objetivos:

Una dificultad particular consistía en que las trabajadoras sociales del hospital no realizaban visitas domiciliarias por la gran cantidad de trabajo. Se elaboró un acuerdo de colaboración con una organización de salud comunitaria que gestionaba y capacitaba a voluntarios para la realización de visitas domiciliarias a pacientes.

Participantes

En el primer año el proyecto se dirigió a 30 profesionales del hospital y 15 voluntarios de la organización de salud comunitaria. Sesenta y nueve (69) adolescentes participaron en talleres de formación y sesiones de psicología. En el segundo año se amplió la formación y acompañamiento hacia 20 profesionales de diez Unidades de Atención Primaria.

Resultados

Primer año de ejecución

Se realizaron talleres de formación con 15 voluntarios, 5 médicos, 10 psicólogas, 6 trabajadores sociales y 8 enfermeras. Se organizaron 10 reuniones mensuales de acompañamiento del equipo para darle seguimiento a los casos individuales. También se ejecutaron 4 talleres grupales con 69 adolescentes embarazadas y una reunión de coordinación con la dirección hospitalaria y la fiscalía sobre la denuncia. Asimismo, se realizaron reuniones de coordinación con los encargados del Programa Nacional de Atención a Adolescentes del Ministerio de Salud, la Dirección contra la Violencia de Género del Ministerio Público, el departamento Normas y Políticas del Consejo Nacional para la Niñez y la Adolescencia (CONANI), el Departamento de Salud del Ministerio de la Mujer, la Unidad de Atención a Víctimas de Santo Domingo Este y la Oficina Metropolitana del CONANI.

Se identificaron 9 casos de violencia. 7 casos solo recibieron una única sesión de orientación. Se observó una dificultad importante en motivar a las adolescentes a seguir asistiendo a la consulta de psicología, relacionada con la situación de pobreza, la falta de apoyo familiar, la condición del embarazo y las circunstancias precarias de transporte.

Se visualizaron varios casos con un patrón de violencia anteriormente no identificado: embarazo como producto de una relación de pareja con un hombre por lo menos 10 años mayor, en lo cual se evidenciaban dinámicas de violencia psicológica. Esta pareja solía tomar decisiones importantes de manera unilateral. Este patrón de supremacía masculina fue aceptado por la familia y la adolescente por el beneficio económico que conllevaba. En varios casos la pareja llevaba más del doble de la edad de la adolescente. En los tres casos denunciados desde el hospital, la fiscal no se trasladaba al hospital y exigía que la familia asumiera la denuncia. Los padres se negaban a denunciar porque consideraban al progenitor como pareja o fuente de beneficios económicos, otros no querían por miedo a recibir represalias por parte del mismo. En un caso, la familia hizo la querella, pero más adelante aceptaron una propuesta económica de la contrapartida. En casos de diferencia de edad muy marcada, es decir más de 15 años, no hubo una respuesta judicial.

En ningún caso se logró organizar visitas domiciliarias. El servicio de salud comunitaria se quedó sin fondos después de tres meses de iniciado el proyecto. Solo en casos excepcionales hubo contacto desde el hospital con la Unidad de Atención Primaria correspondiente y en ningún caso se observó una colaboración entre las psicólogas del hospital y los centros educativos y otros actores locales. Igualmente, se observó una débil coordinación entre los miembros del equipo multidisciplinario. Las reuniones de los miembros del equipo multidisciplinario se limitaban a contactos ocasionales entre dos y, excepcionalmente, tres profesionales. El seguimiento a varios casos se perdía en la gran cantidad de consultas. El hospital contaba con una psicóloga especializada en violencia intrafamiliar a medio tiempo y la Unidad de Atención a Adolescentes con dos psicólogas a medio tiempo. Trabajo social contaba con cinco miembros a medio tiempo, que se enfocaban mayormente en declarar los bebés recién nacidos.

Acción: Adaptar las estrategias para la mejora

Al final del primer año, los consultores y el equipo del hospital elaboraron estrategias innovadoras para darle mejor respuesta ante las dificultades identificadas:

Segundo año de ejecución

Se inició la segunda fase, solicitando una aprobación formal de las estrategias innovadoras con las diferentes autoridades. Se organizó capacitación para los profesionales del hospital y representantes de las UNAP promoviendo un proceso de atención psicológica combinada con visitas domiciliarias. Se realizaron reuniones mensuales con el equipo nuclear y 2 reuniones de coordinación con la fiscalía

En estos 10 meses se identificaron 10 casos de violencia, la mitad vinculado a relaciones de pareja con hombres mayores o muy mayores. Después de iniciar la estrategia de atención psicológica con visitas combinadas, se confirmó su eficacia. En la atención psicosocial individual se observaban otras debilidades: desapego en la relación de la madre adolescente con su recién nacido y la casi ausencia de vinculación con programas de protección social.

La alta carga de pacientes seguía dificultando la asistencia a las reuniones mensuales de seguimiento. Después de dos meses, el médico asignado como coordinador dejó de asistir. Algunos miembros del equipo mostraron resistencia al cambio del modelo organizativo. Se coordinaron dos talleres de formación en conjunto con la Red local de protección contra la violencia y se participó en tres reuniones apoyando en el análisis de casos de violencia contra adolescentes embarazadas.

De los 10 casos de violencia identificados, se denunciaron cuatro. Solo en un caso la familia puso querella y hubo una respuesta satisfactoria. El hospital denunció los otros casos, de relaciones con hombres muy mayores con violencia sexual y psicológica, pero la fiscalía no procedía por falta de colaboración de la familia, incluso, en casos de más de 15 años de diferencia. Un cambio en la Dirección contra la Violencia de Género dificultó obtener la aprobación de la estrategia propuesta.

Discusión

Este estudio muestra que la violencia contra adolescentes embarazadas muchas veces no es reconocida desde un hospital público y que la atención psicosocial es muy limitada. La atención psicológica se restringía mayormente a una sola sesión de orientación, con poca vinculación con la familia, la escuela, programas de protección social u otros actores comunitarios. La protección judicial era casi inexistente. Conforme con la metodología de investigación-acción, se analizaron las debilidades y se elaboraron estrategias para darle respuesta. Se evidenció su efectividad.

Se identificaron y analizaron 19 casos de violencia. Diez de estos se caracterizaban por un patrón de violencia particular, anteriormente no descrita en la literatura: violencia sexual y psicológica dentro de una relación de pareja con un hombre con diferencia de 10 años o más de edad. Según la ley dominicana 136-03 una diferencia de 5 años mayor es considerada como abuso sexual. Recientemente esta forma de violencia de género ha sido descrita en otros estudios en el país2,11,28, donde los autores describen una aceptación general por parte de familia y comunidad de estas relaciones desiguales, con el argumento del beneficio económico, incluso en relaciones con hombres de 20 a 30 años de diferencia.

También se identificaron señales de violencia verbal en adolescentes que decían haber preferido una relación con una pareja mayor por ser más responsable y ofrecer mayor estabilidad económica y haber elegido salir embarazada para elevar su estatus social, siendo reconocida como madre11. Laguna29 encontró una correlación positiva entre el índice de violencia global en su relación de noviazgo y la diferencia de edad con su pareja. Por otra parte, observó que muchas de las conductas de violencia física y emocional no fueron reconocidas como maltrato por las adolescentes. Las jóvenes reportan relaciones desiguales, evidenciadas en creencias tanto de amor romántico como de roles patriarcales, las cuales normalizan en gran parte la violencia en el noviazgo. Existe evidencia de grados preocupantes de complicidad entre los padres y la pareja de mayor edad por el beneficio económico. El Plan Internacional dominicana y UNICEF dominicana han abogado recientemente por la eliminación legal del matrimonio infantil.

La atención psicológica integral y protectora no puede realizarse en una sesión de orientación. Para darle una respuesta adecuada y eficaz Cohen, Mannarino y Deblinger30 31 han creado dos formatos del programa Terapia cognitivo conductual enfocada en trauma para niños y adolescentes: uno de 8 y otro de 16 sesiones. Las adolescentes embarazadas casi no cuentan con recursos o apoyo familiar, lo cual le dificulta el traslado al hospital. Después de su primera sesión con la psicóloga es poco probable que vuelvan, lo cual dificulta darle respuesta a necesidades múltiples como son los sentimientos de desesperación, conflictos con su familia, con la escuela e incrementación de dificultades financieras2 12 30 35.

En casos con señales de violencia se buscó concientizar a las adolescentes y familiares de tal situación3 fomentando un vínculo de confianza dando respuesta a sus necesidades inmediatas por apoyar en restablecer los vínculos familiares, realizar visitas domiciliarias, organizar acceso a programas de protección social y de la primera infancia y redefinir un plan de estudio adaptado a la nueva condición de embarazo. Darles respuesta a estas necesidades abre camino para hablar de temas íntimos como la violencia en la pareja, identificar formas de violencia oculta, desarticular creencias culturales de justificación de violencia, restablecer relaciones protectoras y elaborar una pequeña red de apoyo en contra de posibles amenazas del agresor. En los casos donde el equipo multidisciplinario logró poner en práctica estas recomendaciones, se observó una atención más efectiva. Estas estrategias fueron más adelante aprobadas por el Ministerio de Salud dentro de la nueva Guía de atención a Niños, Niñas y Adolescentes víctimas de violencia desde salud en la República Dominicana36 que se puso en marcha en el mes de mayo 2017. La aplicación de estas recomendaciones en el sector de salud implica un cambio de actitud importante, donde la mayoría de los actores solía intervenir por su lado13 14.

Este estudio además mostró que los recursos actuales para darle atención psicosocial dentro del hospital y las Unidades de Atención Primaria son muy limitados y no son suficientes para darle atención de calidad a las más de 2,500 adolescentes embarazadas atendidas cada año. La gran cantidad de adolescentes en atención diaria dificulta, tanto a las psicólogas como a las trabajadoras sociales, encontrar el tiempo necesario para reunirse con el equipo multidisciplinario, elaborar un programa de atención adaptado a las necesidades individuales, notificar a las autoridades responsables, articular las intervenciones con los actores externos y darle seguimiento. Los miembros del equipo multidisciplinario actual deben incluir esta labor específica dentro de sus tareas generales. Se recomienda conformar un equipo especializado en violencia, que además cuente con un coordinador que pueda preparar las reuniones del equipo y dé seguimiento a la atención de los casos con las diferentes disciplinas.

Conclusión

Este estudio muestra que las adolescentes embarazadas en esta maternidad son una población sumamente vulnerable, cuya violencia en su contra muchas veces no es reconocida, ni atendida. El estudio evidenció la magnitud del problema, la necesidad de aplicar estrategias de mejora ante las debilidades estructurales encontradas en la organización intrahospitalaria de la atención y en la articulación interinstitucional y la necesidad de disponer de mayores recursos. Existen desafíos culturales y estructurales importantes para garantizar el derecho a la protección contra la violencia en esta población y romper el ciclo de transferencia transgeneracional de la pobreza y de la violencia. Implementar estas recomendaciones es un reto importante para el sistema de salud en el país. 

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