SEPSIS EN PACIENTES CON TUMORES SÓLIDOS EN QUIMIOTERAPIA

Introducción

El perfeccionamiento del tratamiento, el avance en los diagnósticos y el conocimiento de nuevos fármacos han prolongado la vida del paciente oncológico; sin embargo, esto también se relaciona con la aparición de eventos adversos. La sepsis en pacientes oncológicos, principalmente en quimioterapia, constituye una causa importante de morbimortalidad. La neutropenia febril es una urgencia oncológica, que puede ser fatal si no se inicia antibioticoterapia precoz.¹

Los pacientes oncológicos en quimioterapia presentan alteraciones de uno o más de los mecanismos de defensa naturales. La piel y las mucosas constituyen la primera barrera frente a las infecciones. Tanto los linfocitos B como los linfocitos T, responsables de la inmunidad humoral y celular, respectivamente, pueden verse afectados. Una disminución en su número y/o función resulta en un incremento severo del riesgo de infecciones. La malnutrición se asocia a alteraciones de la función fagocítica y disminución de la movilidad de los macrófagos.²,³ Los tumores sólidos frecuentemente presentan necrosis asociada, lo que favorece la sepsis tumoral. Existen anticuerpos monoclonales que se han asociado con un aumento del riesgo de infecciones oportunistas como el Rituximab; los esteroides también aumentan el riesgo.⁴,⁵

La hematopoyesis normal, es el resultado del equilibrio entre la producción de células sanguíneas, su supervivencia en el sistema vascular y eliminación. Los fármacos antineoplásicos inducen mecanismos de apoptosis mediante daños provocados a su ácido desoxirribonucleico, así como inhibición del crecimiento celular, ejerciendo su acción en células tumorales y también sobre tejidos sanos.⁶,⁷ Existen infecciones oportunistas como son las micóticas, siendo la Cándida albicans el gérmen más frecuente. La candidiasis se presenta de forma frecuente como placas adheridas a la mucosa. Las infecciones de catéter vasculares utilizados para administrar el tratamiento, también constituyen una de las puertas de entrada para microorganismos, fundamentalmente de Staphylococcus y Streptococus. Es imprescindible descartar una bacteriemia en un paciente con quimioterapia y síndrome febril, mediante la realización de hemocultivos.⁸,⁹

Las infecciones virales predominantes en los pacientes oncológicos son producidas por Herpes simple, Herpes zoster y Citomegalovirus. Es muy elevada la frecuencia de estomatitis herpética tras mucositis en pacientes que reciben quimioterapia, con presencia de úlceras dolorosas en la mucosa oral. La reactivación de Herpes zoster es frecuente en estos pacientes.¹⁰

La sepsis respiratoria suele presentarse en pacientes con carcinoma de pulmón como una neumonitis sobreinfestada. Los pacientes con patologías crónicas respiratorias, también son más susceptibles de presentar infecciones respiratorias bajas. Los virus respiratorios más frecuentes son la influenza, parainfluenza, sincitial virus respiratorio y adenovirus, teniendo un comportamiento clínico semejante a la población en general. Los infiltrados pulmonares se deben diferenciar también de fibrosis radiógena o toxicidades propias de algunos fármacos citostáticos como la bleomicina.¹¹,¹²

Los pacientes oncológicos con cirugías intraabdominales, fundamentalmente de colon y vías biliares, pueden presentar complicaciones propias del tratamiento quirúrgico que pueden aparecer en el período del tratamiento con quimioterapia, tal es el caso de los abscesos intraabdominales y fístulas sobreinfestadas.¹³

La función renal se puede ver afectada por una reducción en la ingesta de líquidos (mucositis, disfagia) o bien por incremento en las pérdidas (emesis, diarreas, hemorragias). En ocasiones disminuye la perfusión renal o se produce una mala distribución de fluidos (insuficiencia cardíaca congestiva, edemas, ascitis). Otras veces se compromete la función por el depósito de elementos propios del organismo (hipercalcemia) o por infiltración u obstrucción tumoral.¹⁴,¹⁵

El hemocultivo es la herramienta diagnóstica más utilizada para determinar el agente etiológico, si se sospecha una bacteriemia. Las guías de la IDSA (Infectiuos Diseasis Society of America por sus siglas en inglés) recomiendan realizarlos en la valoración inicial de pacientes con neutropenia febril.¹⁶-¹⁸ Los costos que acarrean estos pacientes al sistema de salud son elevados en términos de hospitalizaciones y antibioticoterapia. Así como incumplimientos de los esquemas de quimioterapia con la consecuente disminución de su eficacia terapéutica. ¹⁹-²¹

A pesar de los avances en el conocimiento de los factores de riesgo, del diagnóstico y tratamiento, las infecciones continúan siendo una causa frecuente de morbimortalidad en los pacientes oncológicos.²² Los estándares de manejo de las enfermedades infecciosas en pacientes con tumores sólidos en quimioterapia varían de acuerdo al mapa microbiológico de cada institución de salud; de ahí la importancia de realizar este tipo de investigación descriptiva, con el fin de poder actualizar los protocolos de actuación de cada centro hospitalario.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, con el propósito de describir el comportamiento de la sepsis asociada a quimioterapia en pacientes con tumores sólidos, atendidos en el servicio de Oncología del Hospital Hermanos Ameijeiras de enero 2015 a enero 2017. Se incluyeron todos los pacientes con tumores sólidos en quimioterapia y sepsis asociada, que cumplieron los criterios de selección: pacientes con edad mayor o igual a 18 años, que desarrollaron algún episodio séptico febril en el período de la quimioterapia, que recibieron antibioticoterapia. Las variables se recolectaron en un instrumento diseñado para este fin y los datos se procesaron en una base de datos en Excel; para el análisis se usó estadística descriptiva. Toda información recolectada se utilizó bajo estricta confidencialidad por parte de los investigadores.

Resultados

Se presenta la experiencia clínica resultado de una investigación donde se incluyeron un total de 124 episodios de sepsis asociada al tratamiento con quimioterapia. Se analizaron tres subgrupos de eventos, que fueron la neutropenia febril, la sepsis urinaria y otras infecciones como la neumopatía inflamatoria, la mucositis grado IV y otras. La edad media de presentación fue de 53 años y predominó el sexo masculino (56.5 %). Según el diagnóstico histológico, los tumores de vías digestivas, carcinomas de pulmón y sarcomas de partes blandas representaron el 32.3, 25 y 13.7 %, respectivamente, del total de pacientes incluidos en la investigación. (Tabla 1)

De los 124 eventos que se incluyeron en la investigación, el 39.5 % fueron neutropenia febril, seguido por la sepsis urinaria (34.7 %). De los 49 eventos de neutropenia febril, no se documentó clínicamente foco de infección en 25 pacientes, lo que representó el 51 %, existiendo focalización clínica en el 48.9 %. En el grupo de pacientes con otras infecciones asociadas, predominó la neumopatía inflamatoria (12.1 %), seguido por la mucositis grado IV. (Tabla 2)

En el grupo de pacientes que presentaron neutropenia febril, predominó el carcinoma de pulmón, seguidos por los tumores de vías digestivas y sarcomas de partes blandas; representando el 26.5, 22.4 y 20.4 %, respectivamente. Del total de pacientes con sepsis urinaria, el 41,9 % tenía tumores de vías digestivas. En el subgrupo que presentó otras sepsis asociadas a la quimioterapia (excluyendo neutropenia febril y sepsis urinaria) predominó el diagnóstico de carcinoma de pulmón. (Tabla 3)

En el subgrupo de pacientes con neutropenia febril predominaron aquellos que recibieron quimioterapia con esquemas a base de cisplatino (32,6 %), seguidos por aquellos regímenes basados en alquilantes del tipo ifosfamida y ciclofosfamida (24,4 %). Los esquemas a base de fluoropirimidinas, fueron los que predominaron en pacientes con infección urinaria (41,9 %). En cuanto al subgrupo de pacientes que presentaron otras infecciones, predominaron aquellos que recibieron quimioterapia a base de cisplatino (31,3 %) y fluoropirimidinas (28,1 %). (Tabla 4)

Discusión 

El conocimiento de las infecciones asociadas a la quimioterapia en pacientes con tumores sólidos y su correcto manejo terapéutico son determinantes para reducir la elevada morbimortalidad asociada. La neutropenia febril es una entidad clínica heterogénea que incluye pacientes con riesgos muy variables de desarrollar complicaciones médicas graves, lo que puede provocar pérdida en la intensidad de dosis del tratamiento, disminuyendo así la eficacia terapéutica.

Los pacientes mayores de 65 años generalmente presentan un elevado riesgo de complicaciones durante un episodio de infección durante la quimioterapia; pues este grupo de pacientes generalmente presentan una reserva medular baja, malnutrición asociada o alguna patología orgánica concomitante. 

La edad media de presentación de la sepsis asociada a la quimioterapia está influenciada por varios factores tales como la edad de presentación promedio de las enfermedades oncológicas en los diferentes países, la prevalencia de la patología en cuestión, así como la supervivencia medida en años, pues el cáncer constituye una enfermedad crónica y según avanzan las tecnologías y la adquisición de nuevos fármacos también se va modificando el panorama de la enfermedad en cada país.²³ En una investigación prospectiva donde se analizaron 579 episodios de bacteriemia en pacientes con neutropenia febril Marín et al., observaron que la neutropenia febril, fue ocho veces más frecuente en pacientes con enfermedades oncohematológicas en comparación con pacientes con tumores sólidos.²⁴

Con frecuencia no se logra documentar la etiología de la enfermedad infecciosa durante el episodio febril, esto solo ocurre entre el 20 % y el 30 % de los casos;²⁵ los resultados obtenidos en la presente investigación sobrepasan estos valores (51 %). Santo et al., en una investigación donde incluyeron 70.662 pacientes oncológicos, constataron que la herida quirúrgica fue el sitio de focalización clínica de la sepsis más frecuente (26,11 %), seguido por la bacteriemia (24,11 %) y la sepsis respiratoria (18,50 %);¹ estos datos coinciden con la serie de pacientes oncológicos que estudió Velázquez et al., en el Instituto Jalisciense de Cancerología, México, donde predominó la infección de la herida quirúrgica (27 %), seguido por las neumonías intrahospitalaria y las infección de vías urinarias.²⁶

La correlación entre la neutropenia febril y la enfermedad oncológica de base está determinada fundamentalmente por los esquemas de quimioterapia que se administraron según los protocolos de tratamiento. En la casuística actual influye la elevada prevalencia del cáncer de pulmón en la población cubana, por tanto, es lógico encontrar que estos pacientes predominaron al determinar el comportamiento de la neutropenia febril. Las infecciones del tracto urinario son muy frecuentes como consecuencia de la utilización de dispositivos en la vía urinaria como sondas; existencia de inmunosupresión, aparición de obstrucción urinaria debida al propio tumor, por la presencia de distorsiones de la vía urinaria por antecedentes quirúrgicos (realización de derivaciones urinarias) o por invasión directa por el tumor. Los tumores intraabdominales pueden producir compresión o infiltración del tracto urinario, lo cual favorece el desarrollo de infecciones urinarias a repetición y muchas veces refractarias al tratamiento con antibióticos.²⁷

Conclusiones

Se presenta la experiencia clínica resultado de una investigación cuyo objetivo fue describir el comportamiento de la sepsis asociada a quimioterapia. La edad media de los pacientes fue 53 años y predominó el sexo masculino. El diagnóstico oncológico más frecuente fueron los tumores de vías digestivas. Del total de pacientes que desarrollaron eventos de infección asociada a la quimioterapia, la neutropenia febril fue el diagnóstisco más frecuente. No existió asociación significativa entre tipo de infección y el diagnóstico oncológico ni los esquemas de quimioterapia administrados. Es de imprescindible valor, realizar estudios descriptivos del comportamiento de las infecciones en los pacientes oncológicos en quimioterapia para poder brindar una atención médica cada vez más personalizada y eficaz.