NIVEL DE CONTROL DEL ASMA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL INFANTIL DOCTOR ROBERT REID CABRAL, AGOSTO 2015 A FEBRERO 2016. SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA

Introducción

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con una prevalencia que varía entre 1-18 % de la población, entre los diferentes países; afecta a todos los niveles sociales.¹

Se caracteriza por ser un trastorno inflamatorio de las vías aéreas y que se relaciona con múltiples factores: genéticos, ambientales, del entorno y psicológicos. La disfunción de numerosas células y sus productos condiciona a una hiperreactividad bronquial, que frente a diferentes estímulos desencadenantes produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos; esto secundario a una obstrucción bronquial, que puede ser de grado y duración variable, habitualmente reversible en forma espontánea o mediante tratamiento.²

El objetivo en el manejo del asma es lograr el control de la enfermedad, y a pesar de la disponibilidad de medicamentos eficaces y seguros, muchos pacientes aún permanecen sin control.

Los beneficios de un buen control del asma han sido documentados, con una variada gama de resultados como la reducción de la utilización de los recursos de salud y la pérdida de días de trabajo/escuela, una mayor probabilidad de una calidad de vida normal, y un menor riesgo de exacerbaciones. 

Sin embargo, el mal control del asma se asocia con impactos menos conocidos en los niños, como mayor riesgo de obesidad, reducción de la actividad diaria y de la condición física y un impacto negativo sobre las funciones cognitivas e intelectuales³; un porcentaje significativo de pacientes con asma presentan alguna alteración de la calidad de vida.⁴

Diferentes protocolos han sido diseñados para valorar el control del asma, entre estos está la Iniciativa Global de Asma (GINA) y la Guía Española de Manejo para Asma (GEMA). También se han creado diferentes instrumentos con el mismo objetivo: cuestionarios para niños con versión en inglés (ACT, c-ACT, ACQ) y el único hasta el momento validado en español (CAN).^5,6

Tanto el instrumento CAN como el recomendado por GINA son de fácil implementación, con una concordancia aceptable y cuya mayor utilidad está en identificar a los pacientes con asma no controlada.⁷

En 192 niños asmáticos de 4 a 11 años se determinó que el 31 % presentaron un asma no controlada por ACT infantil y según GINA 30 % estaban parcialmente controlados, mientras que el 8 % no alcanzó dicho control.⁸

Asimismo, se encuestaron un total de 46 pacientes (45 % niñas y 55 % niños), con una edad media de 8,9 (DE 2,8) años, la prevalencia del asma mal controlada fue del 41,3 %, un 36 % de los niños tenían antecedentes familiares de asma y un 43 % de los niños refirieron tener dificultades para realizar actividad física.⁹

El objetivo de esta investigación es determinar el nivel de control del asma que tienen los pacientes que acuden al Departamento de Neumología del Hospital Infantil Doctor Robert Reid Cabral, durante el periodo de agosto 2015 a febrero 2016.

Material y métodos

Estudio descriptivo con recolección prospectiva de datos, en donde se incluyeron pacientes de nuevo ingreso con edad de 6 años o más y diagnóstico de asma, atendidos en el Departamento de Neumología Pediátrica del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, entre el periodo agosto 2015 a febrero del año 2016. Se excluyeron los pacientes menores de 6 años de edad, con algunas comorbilidades agregadas y aquellos que rechazaron participar en el estudio.

De acuerdo con las recomendaciones del GINA2 los pacientes fueron seguidos durante 3 meses y se realizaron tres evaluaciones. La primera al momento de captación, en donde se estableció el nivel de control del asma y se inició el tratamiento. La segunda evaluación al mes, y la tercera, a los 3 meses de iniciar tratamiento.

El nivel de control fue establecido mediante las siguientes preguntas: 1) síntomas diurnos más de dos veces por semana; 2) algún despertar nocturno por el asma; 3) necesidad de utilizar medicación de rescate más de dos veces por semana; y 4) alguna limitación de la actividad por el asma. Los pacientes con buen control respondían “no” a las cuatro preguntas, los parcialmente controlados respondían “sí” a una o dos de estas preguntas, y los no controlados respondían “sí” a tres o cuatro de ellas.

También se investigó factores de riesgo y motivos de incumplimiento al tratamiento. Para estos fines se diseñó un instrumento de recolección de datos.

Los datos se procesaron mediante el programa estadístico Epi-info 2007, y para el análisis se usó estadística descriptiva. Toda información recolectada se utilizó bajo estricta confidencialidad por parte de los investigadores, y no se dio a conocer datos pertinentes de los pacientes y sus familiares.

Resultados 

Durante el periodo de estudio fueron seguidos 36 pacientes con diagnóstico de asma, el 56 % (20) de sexo masculino, con una media de edad de 9,2 ± 2,8 años.

En el 92 % (33) de los pacientes se identificó algún factor de riesgo para asma; el 25 % (9) presentó niveles elevados de eosinófilos en sangres; el 61.1 % (22) y 38.8 % (14) referían que las crisis eran desencadenadas por cambios climáticos e infecciones respiratorias agudas, respectivamente; el 41.6 % (15) de los pacientes vivían con animales domésticos; en el 33.3 % (12) vivía un fumador con el paciente; el 47.2 % (17) de los casos refirió que frecuentemente quemaban basura cerca a la residencia y el 19.4 % (7) vivía cerca de un taller de pintura; el 13.8 % (5) vivía cerca de un taller de ebanistería y 8.3 % (3) vivía cerca de una estación de combustible. (Tabla 1).

Al momento de la primera evaluación, el 75 % (27) de los pacientes no tenía controlada la enfermedad y el 25 % (9) el asma estaba parcialmente controlada.

Luego del tercer mes de iniciar tratamiento, en la tercera evaluación, el 22.2 % (8) ya tenían controlada el asma, los que tenían la enfermedad parcialmente controlada habían aumentado a 61.1 % (22) y el porcentaje de pacientes sin control de la enfermedad disminuyó a 16.6 % (6). (Tabla 2).

Durante el seguimiento, 12 de los pacientes habían descontinuado el tratamiento controlador, la causa principal de interrupción fue por limitación económica para comprar el medicamento, en el 75 % (9) de los casos. (Tabla 3).

Fuente: expedientes clínicos Departamento de Neumología HIRRC. Instrumento de recolección de datos.

Discusión

El asma es una enfermedad de etiología multifactorial, donde los factores genéticos, inmunológicos y ambientales juegan un rol preponderante determinan la complejidad clínico-epidemiológica desde la edad pediátrica.^10,11

Por control de asma se entiende el grado en que se observan los efectos de la enfermedad en el paciente, o en qué grado han sido reducidos o eliminados estos efectos por el tratamiento. El control del asma tiene dos aspectos: el control de los síntomas y el control de los factores de riesgo para una futura evolución desfavorable, ambos aspectos deben evaluarse al momento del diagnóstico y periódicamente.²

Los principales factores de riesgo para asma son: eosinofilia en esputo o sangre; exposición al humo del tabaco, a alérgenos y a contaminantes en el aire; estas últimas se relacionan con una disminución en el Volumen Espiratorio Forzado en el primer minuto (VEF1).^12,13

Existen evidencias de que el incremento de la prevalencia de asma probablemente es debido a que un mayor número de individuos genéticamente predispuestos son expuestos a los factores ambientales adecuados en un momento específico de su desarrollo inmunitario¹⁴, por lo que la influencia genética y del medio ambiente son claves en el desarrollo de la enfermedad.

En ese sentido, se evidencia que el 92 % de los pacientes encuestados presentó algunos de estos factores de riesgo: el 25 % presentó niveles elevados de eosinófilos en sangre, el 41.6 % tenían animales domésticos; en el 33.3 % había un fumador intradomiciliario; en el 47.2 % de los pacientes se quemaba de basura cerca de la residencia y 19.4 % vivían cerca de un taller de pintura; 13.8 % cerca de un taller de ebanistería y 8.3 % cerca de una estación de combustible.

El otro aspecto en el control del asma, es el control de la sintomatología mediante una adecuada medicación; aunque existen diferencias entre países, los datos indican que aproximadamente el 70 % de los asmáticos tienen un mal control de la enfermedad; el asma es una de las enfermedades crónicas con mayor nivel de incumplimiento de la medicación controladora, cuando el paciente no toma la medicación correctamente se incrementa el grado de inflamación de la vía aérea y se producen limitaciones funcionales, de la calidad de vida, uso de recursos médicos y la pérdida del control del asma.¹⁵

En la primera evaluación, ningún paciente tenía un buen control del asma, pero al cumplir tres meses de haber iniciado tratamiento farmacológico, el 22.2 % ya estaban controlados y aquellos con un control parcial al iniciar tratamiento farmacológico, aumentaron de 25 % a 61.1 %.

Las Guías GINA recomiendan una reducción gradual del tratamiento una vez que se ha logrado un buen control del asma y se ha mantenido durante 3 meses, a fin de identificar el tratamiento mínimo que controle los síntomas y las exacerbaciones y que reduzca al mínimo los efectos secundarios. Un factor que impidió un mejor control del asma de los pacientes encuestados, fue el hecho de que 12 (33.3 %) de estos no continuaron con el tratamiento farmacológico recomendado inicialmente; el 75 % (9) de estos pacientes que no continuaron refirieron que interrumpieron el tratamiento por limitaciones económica para comprar el medicamento.

Conclusión

El mal control del asma altera significativamente la calidad de vida de los paciente y por su condición de cronicidad requiere la asistencia médica regular en el tiempo; es importante diseñar programas específicos para el manejo correcto, que impliquen el acceso y la mejor adherencia posible al uso continuo de medicación antinflamatoria por parte del paciente, así como la educación que permita llevar una vida normal del niño, y a los padres a evitar los posibles factores desencadenantes.