Introducción
El traumatismo cardíaco es una condición poco frecuente en edad pediátrica, ocurriendo en menos del 5 % de traumatismos torácicos1. Afecta más frecuentemente los ventrículos (35 % el ventrículo derecho y 25 % el izquierdo) que las aurículas (30 %) y menos frecuentemente produce lesiones coronarias, valvulares o septales1,2.
El traumatismo del corazón integra básicamente dos grandes grupos según el mecanismo de injuria: 1) traumatismo cardíaco cerrado (como las contusiones torácicas) y 2) traumatismo cardíaco penetrante (como las heridas por arma blanca o armas de fuego) (Cuadro 1)1,3.
Tomando en cuenta el grupo etario al que pertenecen los pacientes con traumatismo cardíaco, el mecanismo de la lesión puede variar: 0-4 años son frecuentes los accidentes en vehículo de automotor y la violencia infantil; a los 5-9 años son asociadas a atropellamiento; y entre 10-17 años son secundarias a la práctica de algunos deportes (patinaje, ciclismo), accidentes automovilísticos, violencia y suicidio1.
El traumatismo cardíaco demuestra una variable presentación, por lo que la sospecha diagnóstica es muy importante ante el primer contacto con el paciente1,4. En términos clínicos, las lesiones superficiales que sugieren el trayecto del proyectil o del arma blanca en el tórax y la inestabilidad hemodinámica nos dirigen al diagnóstico de esta emergencia1,3.
No obstante, la clínica de los pacientes pediátricos es diferente a los pacientes adultos, por lo que puede dificultarse el diagnóstico en este grupo etario2.
El curso clínico podría incluir desde pacientes asintomáticos (en aquellos cuyas heridas no son transmurales o son de reducido tamaño en el ventrículo izquierdo, que por su masa muscular pueden ser ocluidos o producir pequeños derrames pericárdicos que no resultan en cambios hemodinámicos o expresiones tardías), hasta alteraciones estructurales (como insuficiencia cardíaca aguda), alteraciones eléctricas como arritmias y aparición de soplos) e inestabilidad hemodinámica (como choque hipovolémico)1,3,5.
El desenlace del manejo de los traumatismos cardíacos depende en mayor medida del tiempo transcurrido desde el momento de la agresión hasta la llegada a centros capacitados para el manejo quirúrgico de la condición y subsiguientes medidas de soporte, que de la disponibilidad de equipos de cirugía torácica o cardíaca3,6. Otro de los factores que inciden en gran medida en el resultado de esta emergencia es el lugar anatómico de la lesión, considerándose las heridas a la zona ii de Murdock (área precordial, epigastrio y mediastino superior) como de alto riesgo (Cuadro 2)7,8.
Las complicaciones del traumatismo cardíaco dependen del mecanismo de la lesión, y pueden ser: taponamiento cardíaco (si existe una restricción al llenado de las cavidades cardíacas, y se presenta sin la clásica triada de Beck en niños), contusión cardíaca, lesión aórtica, daño cardíaco estructural (rotura cardíaca, fístulas de arterias coronarias, defectos septales y lesiones valvulares)1. Consecuentemente, los casos de trauma cardíaco penetrante presentan una alta mortalidad, que alcanza 70-80 % de los casos2.
El diagnóstico de un trauma cardíaco penetrante inicia con la sospecha clínica, pero aún no existen criterios diagnósticos claros para este tipo de emergencias1,2,9. En pacientes hemodinámicamente estables, el ecocardiograma es el estudio de elección para detectar la severidad de la herida cardíaca, con una sensibilidad de 90 % y especificidad de 97 %2,9.
Dependiendo de la severidad del cuadro y la estabilidad hemodinámica, se utilizan subsiguientemente las enzimas cardíacas, radiografía de tórax, electrocardiograma (EKG), tomografía o angiografía y podría realizarse una ventana pericárdica si es necesario1,2.
El manejo de los traumatismos penetrantes del corazón es multidisciplinario, pero el tratamiento definitivo lo constituye la cardiorrafia a través de toracotomía o esternotomía10,11. La reanimación, la intervención quirúrgica inmediata, un apoyo intensivo perioperatorio enérgico, son factores fundamentales en el manejo de los casos de herida penetrante cardíaca y pueden disminuir significativamente la mortalidad de estos pacientes a un 3.4 %3,9,11,12.
Reporte del caso
Paciente masculino de 14 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos, quien es referido al centro con historia de haber presentado herida de arma blanca en región precordial izquierda secundaria en una disputa por un supuesto robo y llevado a un centro de su comunidad, donde se le realizan primeros auxilios y, debido a la inexistencia de Departamento de Cirugía Pediátrica, es referido a nuestro centro. Es recibido con los signos vitales de 37 °C de temperatura corporal, 118 L/min de frecuencia cardíaca, y 20 respiraciones/min de frecuencia respiratoria.
El examen físico mostraba un paciente alerta, consciente y orientado en persona, tiempo y espacio, 15/15 en escala de Glasgow. Presentaba hemitórax izquierdo hipoventilado y con pérdida de la continuidad de la piel en 5to espacio intercostal línea media clavicular (5EII LMC), murmullo vesicular disminuido en zona afectada y crepitantes en campo pulmonar izquierdo, taquipnea, taquicardia, saturación de oxígeno en 95 %, hipotensión arterial, palidez general, pulsos centrales y periféricos débiles, llenado capilar >3 segundos, y extremidades frías.
En la sala de emergencias se le coloca oxígeno por cánula nasal, se toman muestras sanguíneas para realización de analíticas y se medica con analgesia (ketorolaco), antibioterapia (ceftriaxona y amikacina) y toxoide tetánico y gammaglobulina antitetánica humana. Se administran 2 cargas de solución Lactato Ringer a 20 mL/kg, se transfunde con 2 unidades de paquetes globulares compatibles y se coloca sonda vesical sin evidencia de orina.
Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis (21x10/mm), granulocitos en 67.7 %, hemoglobina de 7.9 g/dL, y hematocrito de 24.2 %. En la radiografía de tórax postero-anterior se observa una radioopacidad en hemitórax izquierdo con borramiento de los ángulos costofrénico y costodiafragmáticos y un signo de la silueta, sugiriendo líquido en hemitórax izquierdo. (Figura 1) y (Figura 2).
Se realiza toracocentesis y se obtiene contenido hemático. Ante la posibilidad de un hemotórax, se procede a colocar una sonda de pleurostomía izquierda, drenándose 350 mL de material hemático y se coloca bajo sello de agua.
Pese a los cuidados proporcionados, el paciente persiste con datos de choque hipovolémico que no responde a cargas ni hemoderivados, por lo que se procede a colocar un catéter venoso central femoral derecho y a administrar aminas vasoactivas (dobutamina y noradrenalina) y sedación (fentanilo y midazolam). Luego se introduce sonda nasogástrica y tubo endotraqueal, se inicia ventilación mecánica.
Consecuentemente, el Departamento de Cirugía Pediátrica decide el traslado del paciente a sala de operaciones para realizar exploración quirúrgica. Se realiza toracotomía anteroposterior izquierda donde se evidencia laceración del miocardio del ventrículo izquierdo, no transmural, y un hematoma pericárdico, por lo que se procede a realizar un drenaje de hematoma, corrección de laceración mediante cardiorrafia del ventrículo izquierdo, colocación de sonda de pleurostomía izquierda y realización de ventana pericárdica.
El paciente fue trasladado a unidad de cuidados intensivos, donde fue admitido en condiciones de sumo cuidado. Fue manejado con líquidos intravenosos, antibioterapia (vancomicina, meropenem), sulfato de magnesio, gluconato de calcio, ketorolaco y nalbufina, y ventilación mecánica. Luego de mostrar mejoría clínica y radiografías de tórax, ecocardiograma, hemograma y químicas dentro de los parámetros normales, se decide su egreso a los 6 días postquirúrgicos en condiciones generales estables.
Discusión
Los traumas cardíacos representan un porcentaje reducido del total de emergencias producidas por arma blanca, pero son las que se acompañan de una mayor mortalidad6. Las lesiones cardíacas penetrantes son una de las causas principales de muerte por violencia urbana13. Un manejo preoperatorio oportuno y eficaz, una intervención quirúrgica inmediata, una técnica quirúrgica de alta calidad y la capacidad de proveer un excelente cuidado crítico postoperatorio son cruciales para salvar la vida de un paciente con trauma cardíaco penetrante14.
En la población pediátrica, el traumatismo cardíaco es una entidad aún menos frecuente y representa un gran reto para pediatras y cirujanos pediátricos, pues la exploración y determinación de la severidad del caso son difíciles de realizar1,2.
A pesar de la limitada bibliografía de los casos reportados de traumas cardíacos penetrantes en pacientes pediátricos, es pertinente realizar una comparación con distintos casos de traumatismo cardíaco en adultos, para identificar posibles pautas para el mejoramiento del manejo de esta entidad.
Mahmudloo et al., describieron el caso de un paciente masculino de 12 años, el cual fue ingresado en un hospital de la ciudad de Urmia, Irán, por historia de haber recibido un trauma penetrante en esternón por una clavija de metal14. Al momento del ingreso, el único síntoma que presentó fue la incapacidad de tener una inspiración profunda y considerable dolor de pecho. Sus signos vitales se mantuvieron dentro de los parámetros normales, no presentó ruidos cardíacos o pulmonares anormales, y su EKG fue normal y ecocardiograma no detectó derrame pericárdico. Durante el transquirúrgico, se encontró el lugar de penetración en el tercio distal del esternón, además del lugar de penetración del ventrículo derecho, el cual fue expuesto y corregido. El curso postoperatorio transcurrió sin eventualidades, y al quinto día, luego de que los estudios ecocardiográficos no mostraran alguna anormalidad, el paciente fue dado de alta14.
En el estudio de casos realizado por Calderón et al., 7 de 8 pacientes diagnosticados con trauma penetrante cardíaco tuvieron como etiología el trauma por herida causada por arma blanca, cuatro pacientes se presentaron con signos de choque hipovolémico y en siete pacientes fue hallado hemotórax. Concluyeron que el ecocardiograma pierde exactitud en casos de hemotórax y ventilación mecánica, por lo que es pertinente el abordaje transesofágico, si la estabilidad hemodinámica lo permite12.
Van Heerden et al. reportaron el caso de una paciente femenina de dos años de edad, la cual se presentó a sala de emergencias una hora después de haber recibido una puñalada en el precordio15. A la inspección se observaron dos heridas penetrantes precordiales en el hemitórax izquierdo, sin presentar otras lesiones. Aunque estuvo hemodinámicamente estable al momento del ingreso, manifestó signos de deterioro después de media hora. La radiografía de tórax no mostró hemotórax o neumotórax. Se realiza ecografía que inicialmente no muestra derrame pericárdico, pero luego se evidenció un aumento progresivo del mismo. En la intervención quirúrgica se observa laceración de 0.5 cm en el ventrículo izquierdo, la cual fue corregida. Una semana después la paciente fue dada de alta, sin eventualidades15.
En cuanto al caso reportado, el paciente se mostró hemodinámicamente inestable a su llegada, con evidente shock hipovolémico, y con datos clínicos y radiográficos de hemotórax, por lo que se procede a administrar cargas, hemoderivados, aminas vasoactivas, antibioterapia, analgesia y sedación. Conjuntamente se le colocó sonda vesical y nasográstrica, tubo endotraqueal y ventilación mecánica y, además, una sonda de pleurostomía.
No obstante, el paciente no estaba respondiendo adecuadamente a las medidas terapéuticas y continuaba presentando signos de inestabilidad, por lo que fue trasladado a la sala de operaciones para realizar una exploración quirúrgica y evaluar la condición del paciente. Se pudo evidenciar una laceración del miocardio del ventrículo izquierdo y pudo ser corregido inmediatamente, llevando al paciente a la mejoría de su cuadro clínico y su egreso a su sexto día postquirúrgico.
Conclusión
El trauma cardíaco penetrante es una entidad muy poco frecuente en edad pediátrica y está acompañada de una alta mortalidad si no es diagnosticada a tiempo y manejada correctamente. Es por esto que la agudeza clínica es primordial ante un caso de lesión penetrante en el área precordial.
Consideramos importante la necesidad de realizar protocolos diagnósticos y terapéuticos integrales, que inicien desde el momento del trauma en el ambiente extrahospitalario hasta el manejo efectivo de esta emergencia en hospital. Esto hace imprescindible la difusión dentro de la comunidad médica, desde los proveedores de transporte de pacientes hasta los emergenciólogos, pediatras y cirujanos, del manejo efectivo de esta emergencia, que permitiría una oportuna atención y disminución de la mortalidad en estos pacientes.
Asimismo, entendemos pertinente la exploración quirúrgica temprana ante los casos de inestabilidad hemodinámica, asegurando una apropiada evaluación de la severidad de cada caso, y evitando el retraso de un tratamiento oportuno.
