Introducción
El paraquat (dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’-bipiridilo) es un químico tóxico utilizado mundialmente como herbicida1. Ha sido clasificado como clase ii o moderadamente peligroso tras su ingestión2.
La etiología de la intoxicación por paraquat se debe en su mayoría a la ingestión autolítica, sin embargo, existen casos de accidentes laborales, e ingestión inadvertida por niños o adultos en estado de ebriedad1,3.
Sus propiedades herbicidas se deben a su capacidad de inhibir la reducción de NADP a NADPH, produciendo radicales libres que al reaccionar con el oxígeno forman radicales iónicos de superóxido y peróxido de hidrógeno produciendo la peroxidación lipídica de las membranas celulares (perdiendo su permeabilidad, cesando el transporte a través de la membrana), disfunción mitocondrial, necrosis, apoptosis, y la subsiguiente muerte celular, produciendo secundariamente una respuesta inflamatoria2.
Fisiopatológicamente, el pulmón, el hígado y el riñón son los órganos especialmente afectados por el paraquat debido a su alta saturación de oxígeno2,4.
Generalmente la intoxicación por paraquat ocurre por vía digestiva, sin embargo, se han reportado casos de intoxicación por vía inhalatoria, o vía dérmica si presenta pérdida de la integridad de la piel, aunque normalmente estas exposiciones producen lesiones localizadas y limitadas3,5.
La agresividad del cuadro depende de la cantidad ingerida del tóxico, por lo que se han descrito tres formas clínicas en función de la severidad del cuadro: intoxicación leve (<20 mg/kg, presentando una clínica aminorada, donde el daño hepatorrenal es benigno, existen síntomas gastrointestinales como dolor orofaríngeo, epigástrico, retroesternal y abdominal difuso, y alteración de las pruebas funcionales pulmonares, pero existe menos probabilidad de fibrosis), intoxicación moderada-severa (20-50 mg/kg, es la intoxicación más frecuente, presentando manifestaciones iniciales gastrointestinales, seguida de fallo hepatorrenal entre los días 2 y 5, seguido de distrés respiratorio alrededor del día 7, con patrón radiológico alveolar, con evolución rápida a fibrosis pulmonar, que conduce a la muerte en tres 2-4 semanas), e intoxicación fulminante (>50 mg/kg, presentando ulceraciones orofaríngeas y perforación esofágica con mediastinitis, fallo cardíaco con miocarditis tóxica que resulta en insuficiencia cardíaca y arritmias graves, daño renal, hepático, respiratorio, pancreático, adrenal y neurológico, conllevando a la muerte en 24-48 horas por fallo multiorgánico)4,5.
La intoxicación por paraquat ocurre en 3 fases: fase gastrointestinal (durante las primeras 24 horas, y consta de náuseas, vómitos, dolor abdominal, disfagia, disfonía, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva, siendo la perforación esofágica o gástrica la principal complicación, que puede ser seguida por enfisema subcutáneo), fase hepatorrenal (ocurre a las 24-48 horas caracterizada por necrosis lobulillar hepática con aumento de la bilirrubina y transaminasas, y daño renal manifestado por aumento del nitrógeno ureico, creatinina y proteinuria), y fase pulmonar (evidenciada por acumulación alveolar de sangre, líquido y leucocitos, seguido por una proliferación acelerada de fibroblastos, resultando en fibrosis pulmonar irreversible)3,4,6.
El diagnóstico se realiza midiendo la presencia del tóxico cuantitativamente en jugo gástrico, orina y sangre mediante radioinmunoensayo, o cualitativamente mediante el test de ditionita3,5.
No existe antídoto para la intoxicación por paraquat, por lo que ante la sospecha deben iniciarse tempranamente medidas para reducir la absorción, aumentar la excreción y disminuir los efectos tóxicos sobre los órganos diana5.
El pronóstico de estos pacientes se encuentra relacionado principalmente de la concentración plasmática del agente y el tiempo transcurrido desde la ingesta. Si el paciente presenta datos de fallo multiorgánico desde el inicio, existe gran probabilidad de fallecer en las primeras 24-48 horas5,6.
La intoxicación por paraquat presenta una mortalidad mayor al 80%, donde los pacientes afectados en su mayoría mueren en las dos semanas subsiguientes5.
Reporte del caso
Paciente femenina de 15 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos, quien es llevada a sala emergencias tras haber ingerido aproximadamente 250 ml de paraquat con intención suicida posterior a discusión con su madre. Fue tratada en un centro de su comunidad donde le fue realizado un lavado gástrico, y dada de alta con dieta suave que constase de Ensure® (suplemento nutricional).
Tras presentar dificultad respiratoria resistente al tratamiento, fue traída a nuestro centro aproximadamente 96 horas después del incidente, presentando, además, murmullo vesicular disminuido, vómitos de contenido alimentario, sialorrea, disfonía, odinofagia, lengua eritematosa con aplanamiento de papilas gustativas y exudado blanquecino en cara dorsal, orofaringe eritematosa, dolor a la palpación en región anterior del cuello, secreciones vaginales blanquecinas y deshidratación moderada. Se realizó una radiografía de tórax que mostró aumento de la trama broncoalveolar bilateral, sin hallazgos en el parénquima, y ángulos costofrénico y cardiofrénico conservados.
Los laboratorios exhibieron aumento de los azoados (creatinina 7.9 mg/dL, urea 115 mg/dL, BUN 53.59 mg/dL) y transaminasas (ALT 651 U/L, AST 208 U/L), y ß-HCG en sangre negativa. Tratada inicialmente con ceftriaxona, clindamicina, fluconazol, omeprazol, metilprednisolona, vitamina E, vitamina C, colutorios orales, hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC) y balance hídrico estricto.
A pesar del manejo, durante los siguientes días, las transaminasas y azoados continuaron elevándose, y la paciente comenzó a presentar oliguria, dolor de pecho en sedestación, y estertores roncus y crepitantes a la auscultación.
Durante la segunda semana de instauración del cuadro clínico, se encontró además náuseas, dolor epigástrico leve, escleras ictéricas y persistencia de oliguria.
Las pruebas analíticas lanzaron aumento de amilasa directa 504 U/L, lipasa 287 U/L, bilirrubina directa 3.94 mg/dL, bilirrubina total 5.05 mg/dL, fosfatasa alcalina 331 U/L, LDH 686 U/L, GGT 1,170 U/L, leucocitos 20.4 x 10³/mm³, y granulocitos 85.7%, y disminución del calcio sérico 7.3 mg/ dL. Asimismo, hubo persistencia en la elevación de las azoados y transaminasas, por lo que se decide descartar etiología viral, arrojando HIV, HBsAG y HVC negativos.
Ante la evidente injuria hepática, renal y pancreática, se decide realizar sonografía abdominal, la cual presenta sólo hallazgos a favor de cambios parenquimatosos renales bilaterales.
Los resultados del cultivo de secreción vaginal arrojaron datos de Staphylococcus aureus, por lo que se sustituye la ceftriaxona y la clindamicina por levofloxacina.
Se agrega Ursacol® (ácido ursodeoxicólico), ADEKForte® (multivitamínico), y carbonato de calcio.
Al inicio de la tercera semana, la paciente experimentó mejoría de su cuadro clínico, diuresis adecuada, disminución de los azoados (creatinina 1.5 mg/dL, urea 70 mg/dL, BUN 32.94 mg/dL), por lo que se decide descontinuar hemodiálisis y espaciar terapia esteroidea.
Los días 18 y 19 evidenciaron recurrencia de ideas suicidas, apatía, y rechazo a la medicación, colaboración y alimentación, por lo que se refiere paciente y madre a departamento de Psicología. Asimismo, los días subsiguientes, la paciente refiere cefaleas leves, dolor torácico, y vértigos posicionales en normotensión, además presentó disnea, taquipnea, y saturación de oxígeno en 80%. Se realiza radiografía de tórax, que muestra patrón intersticial, con ángulos conservados. Ante el nuevo cuadro, se adiciona ketorolaco para calmar dolor y, ante sospecha de fibrosis y lesión pulmonar, se inicia n-acetilcisteína, colchicina, y nebulización con budesonida.
Durante la cuarta semana, paciente exhibe exacerbación de dificultad respiratoria, retracciones costales y subcostales, aleteo nasal, SaO2 72%, llenado capilar ungueal en 3 segundos y cianosis de extremidades superiores, con palidez de piel y mucosas. Se decide agregar vancomicina y cefotaxima, ante sospecha de neumonía de origen a investigar.
Conjuntamente, la paciente presenta una disminución de los azoados (creatinina 0.9 mg/dL, urea 37 mg/dL, BUN 17.19 mg/dL), transaminasas (ALT 128 U/L, AST 34 U/L), bilirrubina directa 0.73 mg/dL, y bilirrubina total 1.41 mg/dL.
El seguimiento de este caso clínico fue realizado por un equipo multidisciplinario de pediatras generales, neumólogos, gastroenterólogos, nefrólogos, infectólogos y psiquiatras. Durante el mismo, se pudo evidenciar las diversas fases en que ocurre la intoxicación por paraquat. Actualmente, la paciente se encuentra en estricta vigilancia, en espera de una positiva reacción al manejo interdisciplinario.
Discusión
El auto-envenenamiento con herbicidas es un problema mayor de salud pública en países en vías de desarrollo, con un estimado de 300 000 muertes cada año solamente en la región Asia-Pacifico. Mientras que el envenenamiento por organofosforado constituye la mayoría de las admisiones hospitalarias, la mayoría de las fatalidades (>50%) por paraquat constituyen la principal y única causa de muerte por envenenamiento con pesticidas en muchos países.
Existen pocos reportes de intoxicación pediátrica por ingesta de paraquat, pero a pesar de la limitada bibliografía, es posible hacer la comparación con distintos casos de intoxicación en pacientes adultos.
Janeela et al. (2017) expusieron el caso de un masculino de 28 años de edad, el cual consumió 10 ml de paraquat al 24% posterior a una disputa familiar. Fue encontrado inconsciente por su familia y fue llevado a sala de emergencias donde recibió un lavado gástrico, carbón activado, antieméticos, bloqueadores H2 y fluidos endovenosos como manejo inicial. A la evaluación se encontró oliguria, aumento progresivo de la urea (97 mg/dL) y creatinina, hipokalemia, además de presentar vómitos en múltiples ocasiones, ardor en la lengua, úlceras orales, dificultad para abrir la boca y para tragar alimentos sólidos. El paciente fue dado de alta en condiciones estables, con recomendaciones de realizar radiografía de tórax seriadas y espirometría para descartar fibrosis pulmonar7.
En el caso expuesto por Kumar et al. (2016), un masculino de 50 años inhaló accidentalmente una sustancia desconocida (posteriormente identificada como paraquat) mientras fumigaba. Sus síntomas iniciales fueron nausea y vómitos, malestar oral, irritación nasal y ocular, y disnea. No presentó dificultad respiratoria. El hemograma, función renal, enzimas hepáticas, electrolitos y gases arteriales se encontraron dentro de los parámetros normales. De manera inicial fue manejado con un lavado gástrico, carbón y solución endovenosa. Luego fue trasladado a la UCI donde fue tratado con esteroides (metilprednisolona). Posteriormente fue diagnosticado con síndrome de disfunción multiorgánica. A pesar del esfuerzo realizado, el paciente expiró al sexto día8.
Yu et al. (2014) presentaron una femenina 42 años, la cual ingirió >100 ml de paraquat en un intento autolítico. Inicialmente presentó náuseas, vómitos e incomodidad justo después de la ingesta de la sustancia. Al momento de su admisión al centro recibió un lavado gástrico, además de infusiones de kaolin, manitol, metilprednisolona. Luego se le realizó hemoperfusión por 2 horas. A la examinación física, los signos vitales se encontraron dentro de los parámetros normales. En la cavidad oral se encontraron múltiples erosiones dolorosas. Después de dos meses, luego de presentar marcada mejoría y de haber descontinuado el esquema de tratamiento, el daño pulmonar agravó, acompañado de disfunción hepática, los cuales posterior a la reanudación del tratamiento con esteroides, recobraron su función normal. La paciente continúa en seguimiento9.
Raghu et al. (2013) expusieron el caso de una femenina de 18 años, la cual consumió una cantidad desconocida de paraquat (en forma líquida) en su residencia. Los síntomas iniciales fueron dificultad para abrir la boca, disminución de la producción de orina, edema a nivel del cuello, erosión en mucosa oral (lengua, paladar y labios), sangrado oral y dificultad respiratoria. Además, presentó elevación de la urea (221 mg/dL) y la creatinina (8,78 mg/dL) sérica. Fue manejada con soluciones EV, antieméticos, bloqueadores H2, hemodiálisis e intubación (por presentar edema laríngeo). La paciente expiró al décimo segundo día como consecuencia de fallo respiratorio10.
Con relación al caso clínico reportado, la paciente manifestó inicialmente un cuadro gastrointestinal florido sumado a una dificultad respiratoria, y seguido de aumento en las transaminasas y azoados. Fue manejado inicialmente con lavado gástrico y dieta suave, hasta que fue referido a nuestro hospital cerca de 96 horas luego del incidente e iniciándose el manejo con ceftriaxona, clindamicina, fluconazol, omeprazol, metilprednisolona, vitaminas C y E, colutorios orales, hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC) y balance hídrico estricto. Esto resalta la importancia de un tratamiento oportuno que permita una estabilización temprana del cuadro clínico y de los parámetros de laboratorio, disminuyendo así las consecuencias a largo plazo y las fatalidades.
Conclusión
El diagnóstico precoz y el manejo exhaustivo de la intoxicación por paraquat reduce su mortalidad, ya que pequeñas cantidades de esta sustancia pueden llevar a consecuencias fatales. No existe un antídoto específico para este envenenamiento, por lo que su tratamiento sigue siendo de soporte en naturaleza, causando entonces una alta mortalidad. Es por esto que siempre se debe tener presente la intoxicación por paraquat al momento de recibir pacientes con daños gastrointestinales, respiratorios, renales y hepáticos luego de la ingesta de sustancias desconocidas.
Bibliografía
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