Introducción
La lesión esofágica por cáusticos debida a la ingestión de álcalis o, con menos frecuencia, ácidos, puede ser accidental en niños o por intento de suicidio en adolescentes y adultos. La secuela esofágica de la ingestión de un cáustico es una cicatriz en la pared del esófago que se relaciona con frecuencia con la formación de estenosis intensa y en muchas ocasiones, se requiere la dilatación repetida, lo que genera la necesidad de una reconstrucción de un conducto que restablezca la función del esófago1 2 3.
Considerando que las enfermedades esofágicas complejas tienen gran impacto en la sobrevida y en la calidad de vida de la población pediátrica, existe un permanente debate en cuanto a las técnicas quirúrgicas más adecuadas para el tratamiento de estos pacientes, dentro de ellas se encuentran la interposición del colon, la interposición gástrica, la sustitución yeyunal y el reemplazo esofágico con tubo gástrico3 4.
“La técnica del tubo gástrico invertido como opción en el reemplazo del esófago, que emplea un tubo creado a partir de la curvatura mayor invertida, fue descrita por Beck y Carrell en 1905. No obstante, a mediados de la década de 1970, el reemplazo del esófago con tubo gástrico se tornó viable en niños. En 1972, se publicaron una serie de casos de 53 pacientes, lo que popularizó la técnica ya que presentaba ventajas tales como la posibilidad de alcanzar la región cervical y faríngea por cualquiera de las rutas mediastinales, anastomosis única, la restauración satisfactoria de la deglución y la creación rápida con una engrapadora. Sin embargo, la larga línea de suturas gástricas y el suministro sanguíneo irregular pueden considerarse como posibles desventajas” 1 4
“Estos dispositivos pueden instalarse desde el antro hacia arriba o desde el fondo hacia abajo y pueden construirse de manera que exista suficiente tubo gástrico para llegar al cuello. Los resultados a largo plazo de la interposición de un tubo gástrico son mejores en comparación con la interposición de colon, sin contar que el tubo gástrico es más fácil de construir’’1 3.
Reporte del Caso
Paciente masculino de 7 años de edad, proveniente de Villa Mella, Santo Domingo, presentando sialorrea y dificultad para la deglución luego de la ingesta de sustancia cáustica (desgrasante) a los 4 años de edad, de forma accidental, que le produjo estenosis esofágica confirmado por esofagograma y endoscopia que reporta estenosis de 2mm a 18 cm de la arcada dentaria por lo cual se realiza gastrostomía para garantizar alimentación. No fue posible el esquema de dilatación esofágica en este paciente por lo que en mayo 2018, se procede a realizar sustitución esofágica por tubo gástrico invertido.
Paciente seguido por el servicio de gastroenterología y nutrición para mantener una adecuada nutrición con los preparados especiales (licuados). Evaluación por el servicio de neumología por los procesos respiratorio a repetición, así como evaluación pre quirúrgica por cardiología y anestesiología.
Al examen físico antes de la cirugía, el paciente está en condiciones generales estables con hallazgos positivos de cicatriz post quirúrgica en línea media supraumbilical y gastrostomía en cuadrante superior izquierdo del abdomen.
Técnica Quirúrgica
Previa asepsia y antisepsia, se procede a realizar laparotomía, desmonte de la gastrostomía con cierre gástrico en doble plano, se realiza maniobra de Kocher, luego una piloroplastía, se libera el ligamento gastrocólico de derecha a izquierda, la arcada gastroepiploica se deja unida al estómago y es ligada la arteria gastroepiploica derecha a 2 cm aproximadamente del píloro, desde este punto se crea el tubo gástrico hacia el fundus gástrico en paralelo a la curvatura mayor utilizando grapadora de anastomosis intestinal lineal tipo GIA con recargas de 60mm y 80mm. Para la ruta hacia el cuello se crea un túnel retroesternal con disección digital, se hace una cervicotomía izquierda, se diseca por planos anatómicos y se secciona el esófago; el segmento distal se cierra en bolsa ciega y el proximal se anastomosa con el tubo gástrico invertido (esofagogastroplastía) ascendido vía retroesternal. Se realiza yeyunostomía por técnica de Stamm para garantizar la alimentación enteral hasta poder iniciar la vía oral. Además, se le coloca una vía central en la vena subclavia derecha para manejo de líquidos y alimentación parenteral.
Se asciende tubo gástrico invertido vía retro esternal hasta región cervical izquierda. Luego se procede hacer la esofagogastroplastía cervical.
Fuente: Fotos de la clínica de sustitución Esofágica del HIDRRC
Discusión
La ingesta de sustancia cáustica (ISC) continúa siendo una amenaza para la vida en todo el mundo, por lo cual es un problema de salud pública. Las ingestas de productos cáusticos son causa común de lesión esofágica en los niños, por lo que es una problemática de alto costo principalmente en países en desarrollo, como es el nuestro. En los países industrializados el impacto en salud de esta entidad ha disminuido, pero aún sigue siendo la segunda causa de sustitución esofágica en pediatría, a pesar del esfuerzo para la prevención. 3 4 5 6
La estenosis esofágica puede ocurrir de 3% a 57% de los casos, luego de una ingesta cáustica, y responden a tratamientos médicos y dilataciones en un 64-100%. Si no responden a las dilataciones requieren sustitución esofágica.7
Existen diferentes técnicas de reemplazo esofágico sin que haya evidencia de cuál es la mejor técnica en la infancia. Pero el tubo gástrico puede presentar algunas ventajas sobre la técnica convencional de ascenso gástrico, la interposición de colon o el tubo gástrico invertido supercargado, ya que es un procedimiento simple que requiere solamente una anastomosis a nivel cervical. Además, el tubo gástrico invertido facilita un proceso de deglución más fisiológico y permite un mayor aclaramiento esofágico. La elección del injerto depende del cirujano y experiencia.1 8 9 10
Independientemente de la técnica, se han observado complicaciones como la fuga de la anastomosis cervical que es la más frecuente, síntomas respiratorios (neumotórax, neumonía), síntomas gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, úlceras del tubo gástrico y hemorragias), así como estenosis de la anastomosis a largo plazo.4 5 6 11 12 13 Nuestro paciente presentó neumotórax derecho como única complicación postquirúrgica. Tuvo una estancia hospitalaria de 12 días con inicio de la vía oral con líquidos claros a los 11 días de postquirúrgico previa realización de esofagograma. Con una evolución en su seguimiento satisfactoria y adecuada deglución de alimentos solidos.
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