Introducción
El VSR es la causa más frecuente de infecciones respiratorias bajas (IRABs), neumonías y bronquiolitis, en niños. Afecta a menores de 2 años, produciendo una enfermedad severa, que se asocia a complicaciones como Otitis Media Aguda (OMA), sinusitis, asma bronquial, con una alta tasa de morbimortalidad; aunque puede afectar a personas de cualquier edad1- 8.
Existen dos grupos del VSR y varios subgrupos, los cuales pueden circular simultáneamente durante las epidemias invernales, y han sido detectados en todas las regiones del mundo. A diferencia de los virus de influenza y rinovirus, estos tienen menor variabilidad genética9-11.
El VSR suele producir brotes estacionales, comenzando a fines del otoño y persistiendo durante el invierno. Sin embargo, pueden surgir casos esporádicos durante todo el año. Circula de noviembre a marzo y afecta a más de los dos tercios de lactantes en el primer año de vida. A los dos años de edad el 95% de los niños han padecido la enfermedad. De estos, el 30% desarrolla enfermedad de vías respiratorias bajas, el 1% amerita ingreso y cerca del 0,1% fallece12-14.
Aunque los menores de 2 años son los más afectados y desarrollan cuadro de mayor severidad, personas de la tercera edad pueden enfermar a causa de neumonitis y neumonía intersticial severa, conllevando a un incremento importante en las hospitalizaciones durante las epidemias1-3,15.
Material y métodos
Del 1.0 de enero al 31 de diciembre de 2006 en el Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral realizamos un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal que incluyó 114 niños de ambos sexos, con edades comprendidas entre 0 y 24 meses, con diagnóstico de bronquiolitis o neumonía intersticial, las que, confirmadas por radiografía de tórax, ameritaron ingreso. Sus padres o tutores aceptaron participar en el estudio y firmaron el formulario del consentimiento informado, con el objetivo de determinar VSR como agente etiológico.
A todos los niños se les realizó un hisopado nasofaríngeo y una prueba con el Test de Binax NOW®VRS, ensayo inmunocromatográfico rápido que detecta la proteína de fusión del virus; prueba diseñada para facilitar el diagnóstico de infecciones por VSR en < 5 años,con una sensibilidad y especificidad del 93%16.
Para el análisis estadístico se utilizaron los programas EPI-Info 6.04b, SPSS y CIA. Se calcularon las proporciones simples y sus intervalos de confianza al 95%. Para comparación de variables nominales y numéricas se utilizaron el CHI cuadrado y la T de Student.
Resultados
Durante el período de estudio en el HIRRC se asistieron 99,751 pacientes; de estos, 66,895 correspondieron a consultas y 32,856 a emergencias; 23,810 casos (23,8 %) a IRA, de estos, 2,285 (9,6%) fueron ingresados.
Del total de ingresos por IRA, 114 (4,98%) cumplieron con los criterios de inclusión y se enrolaron en el estudio, se les realizó Rx de tórax, hemograma e hisopado nasofaríngeo para Binax NOW® VRS, confirmándose VRS en 54 casos (48%).
El 65% de los casos procedía de Santo Domingo, seguido de Haina y San José de Ocoa, con 9,3% cada uno.
Durante todo el año se reportaron casos de bronquiolitis, excepto en junio y septiembre, confirmándose el VSR en 54 casos (48%), ocurriendo estos en octubre, noviembre, diciembre y enero (ver gráfico 1).
Hubo predominio del sexo masculino, con un 61%; el grupo de edad de 0-2 meses fue el más afectado 40 casos (74%), seguido por el de 3-5 meses, con 13 casos (24%); no se presentó ningún caso en niños mayores de 7 meses, (IC 95% 21 días-7 meses).
En cuanto a factores de riesgo, tener hermanos, otro miembro de la familia con tos, historia familiar de asma y hermanos que asisten a la escuela, fueron los factores asociados con mayor frecuencia; diferente a lo reportado en otros estudios donde la prematuridad, la no lactancia materna, el hacinamiento y el grado educativo de los padres se consideraron como los factores de riesgos predominantes (ver cuadro No. 1).
Por otra parte, tos, dificultad respiratoria, sibilancias y retracción supra-esternal fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes (ver cuadro No. 2).
En el 87% de casos se reportó anemia; no hubo diferencias importantes en cuanto a conteo de blancos, diferencial y plaquetas.
La radiografía de tórax confirmó datos de bronquiolitis en el 64.9% de los casos, neumonía intersticial en 31.5%, neumonía más neumotórax y atelectasia en el 1.8%, respectivamente.
En el 79.8%, la estadía hospitalaria promedio fue de 4.1 días (IC 95% 1-15). El 100% evolucionó satisfactoriamente. No se reportaron secuelas respiratorias ni mortalidad.
Discusión
En 2005 unos 33,8 (IC 95%: 19,3-46,2) millones de nuevos episodios de VRS asociados a infecciones respiratorias agudas bajas se produjeron en todo el mundo en menores de 5 años (22%), y (3.4 2.8-4.3) millones de episodios estuvieron asociados a VRS grave requirieron ingreso hospitalario17.
Cada año el VSR suele producir brotes estacionales, comenzando a fines del otoño y persistiendo durante el invierno y se considera responsable de las epidemias de IRAB en esta estación. Sin embargo, pueden ocurrir casos esporádicos durante todo el año. En nuestro estudio se encontró que el 98.2% de los casos ocurrieron en los meses octubre a diciembre, como sucede a nivel mundial (ver gráfico No. 1).18
Múltiples estudios confirman que el VSR es el responsable del 50% de las IRABs virales en lactantes que ameritan ingreso, similar a lo confirmado en nuestro estudio (48 por ciento) de los casos18, 19.
Se estima que durante el primer año de vida el 60% de los niños han padecido la enfermedad y que a los dos años la mayoría ha presentado infección por VSR. En nuestro estudio todos los casos correspondieron a los menores de 7 meses y el grupo más afectado fueron los menores de 3 meses, con 45 casos (89%)12-14.
La edad cronológica se considera como el predictor más importante de bronquiolitis grave, ya que estudios reportan que los dos tercios de los ingresos ocurren en los primeros 5 meses de vida y que el sexo masculino es el más frecuentemente afectado; ambos fueron observados en nuestro estudio, ya que el 64% correspondió al sexo masculino y el 96,4% de nuestros casos estuvo en el rango comprendido entre 21 días y 5 meses de edad19,20.
Como factores de riesgo, la prematuridad, la exposición al humo de tabaco, la ausencia de lactancia materna, el hacinamiento, entre otros, son considerados importantes en la severidad del cuadro y la presencia del VSR; sin embargo, en nuestro estudio otros factores fueron los asociados (ver cuadro No. 1).
De los tratamientos disponibles ninguno acorta el curso o acelera la resolución de los síntomas en las IRABs por VSR; sin embargo, la ribavirina inhalada puede reducir el tiempo de hospitalización y de ventilación mecánica, aunque no reduce la mortalidad general. En cuanto a prevención, actualmente no hay vacunas disponibles, pero sí un único tratamiento preventivo, el palivizumab, recomendado en niños con comorbilidades que predisponen enfermedad grave y alto riesgo de mortalidad 19. 21.
Tos y dificultad respiratoria se presentaron en el 99% de los casos, sibilancias en el 92% y dificultad respiratoria en el 88%. El 80% presentó anemia, hallazgo no reportado en otros estudios (ver cuadro 2).
El 68% de los casos correspondió a bronquiolitis, 31% a neumonía intersticial y 1% atelectasia, hallazgos confirmados por radiografía de tórax.
No hubo mortalidad ni secuelas respiratorias, a pesar de que se conoce que esta enfermedad representa un riesgo de asma. Sería importante dar seguimiento a estos niños para conocer qué porcentaje de nuestros casos se asociarían a asma en la niñez, la adolescencia y la edad adulta temprana19.
Aporte del estudio
En nuestro país se desconocía la carga que representaba el VRS como causa de IRABs. Conocer que VSR es el responsable del 48% de los casos de bronquiolitis y neumonía intersticial en niños menores de 7 meses y que tiene un comportamiento estacional como sucede en todo el mundo, nos ayuda a mejorar el manejo, a controlar el uso de antimicrobianos y a fortalecer la necesidad de implementar programas de higiene de manos.
Agradecimiento
A las doctoras Chabela Peña, Carmen Sara Mota y Rody Benítez, por su coloaboración en la recolección de datos.
Referencias
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