Introducción
El craneofaringioma es el tumor hipotalámico más frecuente de la infancia y constituye entre 80-90% de los tumores de esta región; se origina de restos de la bolsa de Rathke y se caracteriza por su componente quístico y por la presencia de calcificaciones1,2.
Es un tumor histológicamente benigno, su localización habitual es en la región selar/ paraselar, es de crecimiento lento y tiene una fuerte tendencia a la expansión tumoral que afecta estructuras vecinas y lo convierten en un tumor con consecuencias clínicas graves1,3,4,5. El cuadro clínico es secundario a lesión hipotalámica, hipertensión endocraneana, lesión de nervio óptico e hipopituitarismo6.
Entre un 80-90% de los niños afectados presenta hipopituitarismo, siendo la deficiencia de hormona del crecimiento (GH) y gonadotropinas las más frecuentes1. En niños, el déficit de GH ocasiona retraso del crecimiento, pero algunos conservan la velocidad de crecimiento normal, a pesar de un déficit completo de la hormona del crecimiento6.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del tumor y, en algunos casos, la radioterapia. En la mayoría de los pacientes, tanto el efecto compresivo tumoral como el tratamiento quirúrgico traen como consecuencia un panhipopituitarismo7.
Con relación al déficit de GH, el principal objetivo del tratamiento con hormona de crecimiento es la mejoría de la talla hasta alcanzar una talla adulta final normal, lo más aceptable dentro del potencial de crecimiento genético. La dosis y la posología han variado con el tiempo; actualmente la dosis para niños con déficit de GH presenta un rango entre 0.16-0.23 mg/kg/semana8,9.
Eventos adversos a corto plazo han sido reportados en el tratamiento con hormona de crecimiento, tales como leucemia, pseudotumor cerebral, epifisiolisis de cadera, cefaleas, retención hídrica y Síndrome del túnel carpiano, entre otros10-12. Es muy difícil establecer la frecuencia de recidivas de tumores del sistema nervioso central; esta oscila entre 16,4% y 19,3%1.
Se ha descrito que los pacientes operados de craneofaringioma tienen una elevada tasa de recidiva y progresión. En un estudio de 10 años de seguimiento a 126 pacientes con craneofaringioma operado, se observó una tasa de recidiva y progresión del 43%5-7.
Por el interés clínico que representa la obtención de resultados favorables con relación al tratamiento con GH, en pacientes con déficit de GH secundario a craneofaringioma operado, es que se realiza la presentación del siguiente caso clínico.
Caso clínico
Paciente femenina producto de parto eutócico, a término, con buen peso y APGAR al nacer. A los 9 años de edad inició sus estudios por presentar talla baja, se determinó edad ósea de 6-7 años de edad, se realizó un test de clonidina que reveló valores muy bajos de GH:
-30´ (minutos): 0.28 ng/ml
0´: 0.30 ng/ml
60´: 0,33 ng/ml
90´: 0,29 ng/ml
En la tomografía computarizada de cráneo (TAC) se observó lesión hipofisaria de 2 cm de diámetro que crece ocupando cisterna supraselar, por lo que se llegó al diagnóstico de craneofaringioma.
Se lleva a cabo la intervención quirúrgica donde se verificó la presencia de craneofaringioma y se le realizó resección total macroscópica del tumor. Posterior a la intervención quirúrgica, se instauró un panhipopituitarismo con afectación de los ejes; somatotropo, gonadotropo, tirotropo, corticotropo (Cortisol 11.9 nmol/L, FSH 0.76 UI/L, LH indetectable, TSH 1.7mUI/L, T4 32,5 nmol/L) y desarrollo de una diabetes insípida central vasopresina sensible. Por tal razón, se inició tratamiento sustitutivo con:
Acetato de cortisona 25 mg/día, vía oral.
Levotiroxina sódica 50 mg/día, vía oral.
DDAVP (1-desamino-8-D-arginidavasopresina): 10 ug cada 12 horas, vía nasal.
Se realizó TAC de control a los 6 meses y a los 4 años del tratamiento quirúrgico, que evidenció silla turca y sistema ventricular de dimensiones normales, sin constatar recidiva tumoral; también se realizó examen oftalmológico que resultó normal. En las consultas de seguimiento se observó que durante 4 años solo aumentó 2 cm de talla.
La ausencia de recidiva tumoral, la confirmación del déficit de GH con el test de clonidina, la deficiente ganancia de talla, la valoración por neurocirugía y el consentimiento de la familia, motivaron a iniciar tratamiento con GH a la edad de 13 7/12 años a dosis de 1 mg/m²sc/día, con una talla inicial de 114 cm inferior al tercer percentil de la talla para la edad.
En las consultas de seguimiento se evaluó la curva de crecimiento, observándose buena respuesta al tratamiento con GH, presentando una velocidad de crecimiento en los dos primeros años de 11-12 cm/año; en el tercer año de tratamiento la velocidad bajó a 7-8 cm/año y en los años posteriores a 2-3 cm por año, ganando en total 39 cm de talla desde los 13 años hasta los 18 años de edad, con lo que llega a situarse entre un 10-25 percentil para su edad. Además, se incorporó al tratamiento integral hormonas sexuales femeninas; en la actualidad, tiene un desarrollo sexual estadio V de TANNER.
El seguimiento fue realizado por un equipo multidisciplinario, constituido por un endocrinólogo pediatra, un neurocirujano y un oftalmólogo. Durante este seguimiento se observó buena tolerancia al medicamento, no se evidenció reacciones adversas ni activación tumoral, hubo cumplimiento del tratamiento por parte de la paciente y de los familiares, lo que contribuyó con la respuesta obtenida. Posteriormente, la paciente logró incorporarse a su vida social normal, tiene pareja, con relaciones sexuales normales, y estudió periodismo en la universidad.
Discusión
Existen pocos estudios que comparan la tasa de progresión tumoral en pacientes operados de craneofaringioma, con y sin tratamiento con GH, entre los que se encuentran los reportados en las series de la National Cooperative Growth Study (NCGS) y la Pfizer International Growth Database (KIGS).
En la serie NCGS22 se publicó un análisis de reacciones adversas al tratamiento con GH, donde se observó un 6,4% de recidiva tumoral en pacientes operados de craneofaringioma.
En el estudio retrospectivo realizado por el KIGS10,23,24 , en 2,503 pacientes supervivientes de tumores cerebrales, entre ellos 1,038 con craneofaringioma, no encontraron un incremento en la tasa de recidiva de estos tumores, comparada con la obtenida de estudios de pacientes no tratados con GH (11,4% en craneofaringiomas y <10% para el resto). Tampoco encontraron que las recidivas tuvieran relación con las dosis de GH.
Karavitaki et al.25,26 realizaron un análisis retrospectivo de 32 pacientes con craneofaringioma que recibieron tratamiento con GH, captados en un período de 21 años, y observaron que a los 6 años de tratamiento con GH no hubo influencia en la recurrencia tumoral.
Por su parte, Sánchez17 realizó un estudio sobre tratamiento con hormona de crecimiento en la comunidad valenciana en niños con déficit de GH y en pequeños para la edad gestacional, donde se incluyó 5 pacientes con diagnóstico de craneofaringioma operado. En ninguno de ellos hubo recurrencia del tumor durante el tratamiento con GH.
Un estudio multicéntrico realizado por Müller et al.18 no muestra diferencia en la recidiva y progresión tumoral entre pacientes operados de craneofaringioma, 54 pacientes que llevaron tratamiento con GH y 60 pacientes sin tratamiento, después de un seguimiento promedio de 3 años.
Olsson et al.7 estudiaron a 126 pacientes con craneofaringioma operado, con y sin tratamiento con GH, de los cuales obtuvieron una progresión o recidiva en 16% de los pacientes que recibieron GH, en comparación con el 43% de los pacientes que no recibieron tratamiento con esta hormona. Concluyeron que el tratamiento con dosis fisiológicas de GH no influye en la progresión tumoral en pacientes con craneofaringioma.
Rodríguez et al.27 reportaron recientemente a 7 pacientes con craneofaringioma operado, con seguimiento por 15 años; 3 de ellos recibieron tratamiento con GH, tras el cual observaron recidiva tumoral en 2 de ellos.
En Cuba, después del análisis de una casuística de 813 pacientes tratados con GH en el período 2005-2017, solo se encontró la paciente cuyo caso clínico se presentó en este trabajo, con diagnóstico de craneofaringioma y estudios imagenológicos (TAC) hipofisarios sin recidiva tumoral, que fue incorporada al tratamiento con GH, por lo que es importante su presentación.
Con relación al caso clínico, la paciente recibió el tratamiento con hormona GH y realizó los controles médicos respectivos donde se evaluaron parámetros imagenológicos que descartaron recidiva tumoral, presentando una respuesta favorable al tratamiento con GH. Tomando en cuenta la experiencia en otros lugares, se puede concluir que, con una adecuada selección del paciente, con una demostración clínica e imagenológica de eliminación del proceso neoplásico y con un seguimiento por un equipo multidisciplinario, se puede orientar el tratamiento con GH en estos pacientes y no alejarlos de los beneficios de esta terapia.
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