La tuberculosis (TB) es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad y todavía hoy día sigue siendo un importante problema para la salud pública. En las últimas décadas, nos encontramos ante dos nuevas amenazas para el control de la TB que están emergiendo como causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo: la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y los casos de TB resistente a múltiples drogas.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), 9 millones de personas se enferman y 1.5 millones de pacientes mueren cada año por TB.2 La mayor parte de los casos de TB corresponde a TB sensible a fármacos antituberculosis de primera línea que, de no recibir tratamiento adecuado, corren el riesgo de convertirse en TB drogoresistente, siendo capaces de contagiar a otras personas.
Los casos de TB drogoresistente que mayor morbimortalidad ocasiona es la TB multidrogoresistente (TB MDR), resistente al menos a la Isoniacida y Rifampicina, y la TB extremadamente resistente (TB XDR), resistente a la Isoniacida, Rifampicina y a otros medicamentos antituberculosis de segunda línea.
Desde el año 2009, se viene reportando un mayor número de casos de TB MDR; específicamente, entre 2012 y 2013 este aumento fue del 23%. Para el año 2013, se estimaron 480,000 casos nuevos de TB MDR, de los cuales el 62.5% (300,000) correspondió a TB pulmonar, representando un riesgo de contagio para los convivientes, principalmente para los niños.
República Dominicana presenta una elevada carga de TB. Se estima una tasa de incidencia de 60 casos por cada 100,000 habitantes. El 2.2% de los casos nuevos y el 11% de los antes tratados son TB MDR, estimándose unos 153 casos por año.
No se cuenta con datos oficiales de TB drogoresistente en menores de 15 años. En 2013 la OMS/ OPS estimó más de 400 casos en la región de las Américas, reportándose menos del 10% de los mismos. Algunas series han sido publicadas, como es el caso de Perú, cuyos especialistas publicaron su experiencia en 2006, reportando desde 1999 al 2002 unos 16 pacientes menores de 15 años con drogoresistencia; se confirmaron como MDR 15 pacientes, con edad promedio de 10 años. Estos pacientes recibieron tratamiento por un período de 9 a 18 meses, obteniendo buena tolerancia y éxito clínico.
En otro sentido, llegar al diagnóstico de TB MDR en niños no es tarea fácil, especialmente en el menor de 5 años, pues esta labor representa un gran desafío por la dificultad que conlleva la obtención de muestras adecuadas para la confirmación de la enfermedad.
Como respuesta a la referida situación, en 2006 se inician los trabajos del Comité de evaluación y tratamiento de los casos de TB MDR en el país, organizándose la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento de TB MDR para pacientes menores de 18 años de edad, en el Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Sintetizando, el objetivo de la presente investigación es analizar la experiencia a lo largo de estos 10 años en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la TB MDR en niños y adolescentes menores de 18 años de edad.
Material y métodos
El estudio es de carácter descriptivo. Para su realización, se revisaron los expedientes clínicos de todos los pacientes menores de 18 años de edad, evaluados y seguidos en la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento de TB multidrogo resistente del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, en Santo Domingo, República Dominicana, durante el período 2006-2015.
Se utilizó un formulario diseñado para la recolección de los datos; posteriormente, se analizaron los datos epidemiológicos, clínicos y bacteriológicos de cada caso. La información fue procesada y tabulada en una base de datos en Microsoft Office Excel 2007 y, finalmente, fue analizada mediante técnicas de estadística descriptiva.
Resultados
Durante el período de estudio se evaluaron 95 casos con sospecha de TB MDR; 90 (94.7%) de estos referían el antecedente de haber estado en contacto con un caso bacilífero drogoresistente; 71 personas (78.9%) contaban que el contacto había ocurrido hacía más de un año y 83 de ellas (92.2%) relataban que el contacto fue intradomiciliario. En 5 (5.3%) casos se evidenció el antecedente de fracaso a tratamiento con drogas antituberculosis de primera línea.
De los casos estudiados, el 55.0% (52) correspondía al sexo masculino, con una edad media de 6.1, el 64.2% (61) tenía una edad menor de 5 años y el 10.5% (10) tenía menos de 1 año de edad (ver tabla 1). La edad mínima fue 6 meses y la máxima fue 16 años
De los 95 casos seguidos durante el referido período, el 83.2% (79) no presentó enfermedad activa y fueron catalogados como contactos sanos; pero, en el 16.8% (16) se diagnosticó TB MDR, iniciando tratamiento antituberculosis con drogas de segunda línea; el 75% (12) de los casos TB MDR era mayor de 5 años de edad; mientras que el 12.5% (2) tenía menos de 1 año.
En 6 (37.5%) de los casos diagnosticados con TB MDR no se obtuvo confirmación bacteriológica, considerándose como sospechosos de TB-MDR; en 10 pacientes (62.5%) se confirmó TB MDR por bacteriología. Hubo un caso con confirmación bacteriológica cuyo paciente tenía menos de 1 año de edad (ver tabla 2).
De los casos diagnosticados con TB MDR, 9 de ellos (56.2%) nunca antes habían recibido tratamiento antituberculosis (primario); mientras 7 pacientes
(43.8%) habían recibido tratamiento antituberculosis con drogas de primera línea (secundario).
La manifestación pulmonar se estableció en 14 (87.5%) de los casos de TB MDR; de estos, 10 (71.4%) presentaron bacteriología positiva (9 con baciloscopía y cultivo positivo, 1 baciloscopía negativa y cultivo positivo) y prueba de sensibilidad resistente a Isoniacida y Rifampicina, con un patrón de resistencia similar al caso índice y 4 casos (28.5%) mostraron bacteriología negativa, con antecedentes de contacto TB-MDR, manifestaciones clínicas compatibles con TB e imágenes radiográficas de tórax sugerentes de TB.
En 2 (12.5%) de los casos de TB MDR, la manifestación fue ganglionar. La biopsia de tejido ganglionar reportó enfermedad granulomatosa crónica. Uno de estos casos refirió antecedentes de contacto TB-MDR y el otro describió antecedentes de tratamiento con drogas de primera línea (ver tabla 3).
Por otra parte, dos (2) pacientes presentaban concomitantemente tetralogía de Falop, uno (1) anemia de células falciforme y uno (1) con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
Los contactos sanos no recibieron tratamiento preventivo, pero han recibido seguimiento clínico durante un período de 6 a 24 meses, sin que desarrollaran enfermedad hasta el momento del estudio.
Los casos con diagnóstico de TB-MDR recibieron tratamiento con medicamentos de segunda línea recomendado por el Comité de Evaluación y Tratamiento de TB drogo resistente (CONE), con inyectable (Kanaamicina o Capreomicina), Pirazinamida, Ethionamida, Ciclocerina, Quinolonasa (Ciclocerina o Levofloxacian) y Etambutol, si se reportaba sensibilidad. El resultado al tratamiento ha sido 81.2% (13) con éxito al tratamiento, 12.5% (2) perdidos durante tratamiento y 6.3% (1) con fracaso a tratamiento (ver tabla 4).
No se presentó ninguna reacción adversa a los medicamentos que ameritara la modificación o la suspensión de la medicación.
Discusión
En la revisión realizada encontramos dos casos de niños menores de 1 año a quienes se les diagnosticó la enfermedad (TB-MDR), recibiendo el esquema estandarizado sin mayores efectos adversos. El grupo etáreo más frecuente fue de 1 a 5 años (64%), pero no podemos establecer referencias, ya que solo existe una serie de investigación de contacto con relación a casos índices, no estudios de casos y controles en pediatría.
Los pacientes fueron referidos, en el 95% de los casos, por contacto TB-MDR. Dicho referimiento fue tardío, pues se realizó después de un año de contacto, en la mayoría de los casos, lo que pone en riesgo la condición de salud del paciente. El contacto intradomiciliario es un factor de riesgo para contraer la enfermedad, según refiere la literatura; además el grupo más frecuente fue de 1 a 5 años, edades consideradas de mayor riesgo para desarrollar la enfermedad después de exposición8. Este aspecto fue confirmado en nuestra serie.
Por otro lado, la prueba de tuberculina no es de utilidad en el diagnóstico de resistencia, mientras que la radiografía de tórax es útil cuando el foco es pulmonar. En nuestra serie, dos pacientes (12%) enfermos presentaron radiografía de tórax normal, por tener una tuberculosis extrapulmonar (ganglionar) (13%).
Las pruebas bacteriológicas siguen siendo el gold estándar del diagnóstico de tuberculosis drogo sensible y resistente1. En nuestra unidad realizamos 34 baciloscopías y 19 cultivos, encontrando que solo un cultivo sobrepasó el rendimiento de la baciloscopía, lo cual fue explicado por el personal calificado con que contamos en nuestro hospital.
En cuanto a la comorbilidad de los pacientes, encontramos dos pacientes con tetralogía de Falot, la cual no guarda relación como factor de riesgo para la tuberculosis; además, una paciente falcémica y un paciente con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), relacionado como factor de riesgo importante para la tuberculosis y resistencia. En nuestro país se evidencia un índice de confección TB/VIH de alrededor de 20% de los enfermos4, no así en los TB-MDR, la cual es menor de 10%4-9, asumiéndose como un sub-registro y/o una intervención poco oportuna.
Al llegar a los 10 años de la unidad con 95 pacientes evaluados, el 16.8% presentó la enfermedad, logrando curar el 81% (12 pacientes) de ellos. De los 12 pacientes que finalizaron el tratamiento con remisión de los síntomas, solo en 7 (54%) de ellos se pudo confirmar por cultivo, mientras que en 6 (46%) solo se tuvo remisión clínica; nuestras cifras de curación sobrepasan lo esperado para casos de TB drogoresistente, que representa una expectativa de curación del 70% de los casos10. En cuanto al seguimiento de los contactos sanos, ninguno de ellos presentó enfermedad en los primeros dos años de seguimiento, lo que confirma las recomendaciones de la OMS de no dar tratamiento de prevención a los contactos sanos de TB-MDR.
Son muchos los retos que aún tenemos, como son reducir el abandono a cero y la implementación del diagnóstico molecular de forma masiva para optimizar el diagnóstico de la tuberculosis, la prueba molecular Xpert TB/Rif, con alta sensibilidad para el diagnóstico de TB pulmonar y extrapulmonar; además de ofrecer la identificación de resistencia a Rifampicina en solo dos (2) horas en el laboratorio.
Otro gran desafío es el diseño de políticas de salud para enfrentar la problemática de la resistencia y la elaboración de protocolos para menores de 18 años de edad.
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